患者男性，51歲，心前區疼痛伴大汗4個小時。既往有吸煙史20年。心電圖診斷 竇性心律，心室率85次/分，V1~V4導聯ST段抬高0.1~0.3 mV伴T波低平倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.05~0.1 mV。
心電圖診斷
病史 患者男性，51歲，心前區疼痛伴大汗4個小時。既往有吸煙史20年。
心電圖診斷 竇性心律，心室率85次/分，V1~V4導聯ST段抬高0.1~0.3 mV伴T波低平倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.05~0.1 mV。
點評
患者為51歲男性，既往有吸煙史。自訴心前區疼痛伴大汗4個小時，心電圖示V1~V4導聯ST段抬高，伴T波低平倒置，臨床診斷為急性前壁心肌梗死，考慮前降支病變。經選擇性冠狀動脈造影檢查證實為前降支中段95%狹窄，含血栓影。
該患者為較典型的急性ST段抬高型心肌梗死，臨床診斷時主要依賴胸痛症狀、心電圖異常表現和心肌標誌物3大要素。從心電圖分析，按心肌梗死不同階段可分為超急性期、急性發展期、亞急性期、慢性期。
超急性期主要表現為T波高尖；急性期則表現為ST段抬高，並與T波形成單相曲線，伴Q波形成；亞急性期可見ST段回落，T波低平倒置；慢性期可表現為較長時間維持T波倒置和Q波。
該病例中患者在胸痛4小時的時候行心電圖檢查，按常規此時患者應處於急性期，表現ST段顯著抬高和單相曲線，而不應表現T波倒置。該患者的心電圖須高度懷疑為急性心肌梗死血栓自溶所致，因提前出現再灌注而導致ST段回落和T波倒置。經仔細追問病史證實，患者胸痛在3小時後已逐漸減弱，而冠狀動脈造影亦提示血栓已自溶。因此，掌握急性心肌梗死在不同階段的心電圖變化在臨床診斷中非常重要。
小測驗
1. ST段抬高型心肌梗死患者心電圖的動態變化可表現為：① 起病數小時內，可尚無異常或出現____T波，為超急性期改變；② 數小時 後，ST段____，弓背向上，與直立的T波連接，形成____，數小時至2日內出現____，同時____減低，為急性期改變，Q波在3~4日內穩定不變，以後70%~80%可永久存在；③ 在早期若不進行治療幹預，ST段抬高持續數日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變為____，為亞急性期改變；④ 數周至數月後，T波呈____，兩肢對稱，波穀尖銳，為慢性期改變，T波倒置可永久存在，也可在數月至數年內逐漸恢複。
2. 非ST段抬高型心肌梗死患者心電圖的動態變化可表現為2種類型，包括：① 先是ST段____（除aVR，有時V1導聯除外），繼而T波____，ST段和T波的改變可持續數日或數周後恢複；② T波改變在1~6個月內恢複。
小測驗答案
1、異常高大兩肢不對稱的、明顯抬高、單相曲線、病理性Q波、R波、平坦或倒置、V形倒置；2、普遍壓低、倒置加深呈對稱型。
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