規範、成熟的美國住院醫師培訓製度被廣為稱道。近日，已在美國工作20餘年的美國馬裏蘭州大學附屬上切薩匹克醫療係統急診科醫生肖鋒向健康界介紹了美國住院醫師培訓的詳細情況。

        肖鋒(新浪微博名：@Dr_XiaoUS)，現為美國馬裏蘭州立大學附屬上切薩匹克醫療係統的急診科全職急診醫生，北京和睦家醫院特聘急診醫生。

        保證“標準化獨立行醫”

        目前我國尚未建立經國家認可的住院醫師培訓機構，導致各地不同級別醫院的住院醫師培訓水平和培訓質量差異較大。

        與中國不同，美國的各專科住院醫師培訓采取全美統一的培訓標準(core curriculum)和培訓基地(residency program)認證。據肖鋒介紹，美國畢業後醫學教育認證委員會(ACGME)專門負責全美9200個住院醫師培訓基地的評價和審批及各專業中心課程的製定，其使命是保證住院醫師培訓的環境和質量，使其畢業後能獨立標準化行醫，從而改善醫療水平。ACGME為私立、非盈利性機構，其董事成員機構(每個機構4人)包括：美國專業醫生執照審批委員會、美國醫院協會、美國醫學會、美國醫師學院協會和醫學專業學會委員會。同時，ACGME董事會成員還包括兩名住院醫師，3名公眾代表，和一名聯邦衛生部代表。對住院醫師培訓基地的審定是通過27個專業評審委員會(Residency Review Committee， RRC)完成的。每個RRC是由其專業學術團體推薦的誌願者組成。

        ACGME對承擔住院醫師培訓的醫院、醫院內各專科及亞專科培訓基地，及所有的培訓項目均建立了統一審核標準。

        ACGME對於培訓基地的認證標準涵蓋病人量、病種、培訓教師數量和資格等要求。以急診住院醫師培訓機構為例，ACGME要求其主要培訓基地住院醫與教師的比例為3：1，年急診量至少在3萬人次以上，病種齊全，危重病或重傷的比例要至少占3%或1200人次以上，有各年齡段和不同性別的患者，並有強大的各專科會診體係。

        對於培訓基地，ACGME要求其一定要附屬於醫學院，需建立培訓基地委員會，明確輪轉科室及完成培訓內容的條件。

        此外，ACGME對培訓基地的相關管理人員和教師也提出了明確的要求。以急診住院醫師培訓項目為例，作為基地主任，需有3年以上教學經驗，臨床工作限製在每周20小時內，或每年不超過960個小時等。核心教師在參加臨床教學的同時，要有足夠的時間參與住院醫師的培訓，其平均臨床工作不能超過每周28小時，或每年不超過1344小時等。

        對於培訓項目的認證標準，以急診住院醫師的培訓項目為例，ACGME要求該項目每年須至少有6名住院醫師，每3名住院醫師至少須配備一名核心教師，並應熟練掌握每一時期的培訓目的和標準等。

        政府投入為主 充足經費是認證前提

        在美國，絕大部分的住院醫師培訓費用由聯邦、州政府和醫院共同承擔。擁有充足經費(包括住院醫薪水、待遇，及一切為培訓服務的費用)也是醫院申請住院醫師培訓基地和項目的必備條件。

        據肖鋒介紹，每年美國政府和醫院花費在一名住院醫師身上的費用約為其年薪的3—4倍。目前，美國南部住院醫師的年薪約4.5萬美元，北部住院醫師年薪約5萬美元，此薪資水平能維持他們在培訓過程中的基本生活需要。醫院也會為住院醫師免費提供院內餐、各種保險，以及每年去外地參加繼續教育學習的機會。

        與職業準入掛鉤 住院醫“賣命”工作

        在中國，住院醫師培訓並非是醫生從事臨床工作的必經之路。由於住院醫師培訓製度與職業準入製度不掛鉤，同樣也影響了住院醫師的參與培訓的積極性。

        肖鋒表示，在美國通過住院醫師培訓是醫生獨立行醫的先決條件。他們隻有通過住院醫師培訓，拿到畢業證書，才能取得醫生執照。在醫院的招聘過程中，醫院也會要求所招聘醫生要通過住院醫師培訓。另外，住院醫師要想拿到專業證書(Board)，必須要完成ACGME認定的住院醫師的培訓。

        美國的住院醫師培訓過程都是相當辛苦的，並且壓力很大，除了要接受和掌握知識和技能意外，還要經受住身體和心理的考驗。肖鋒稱，所有住院醫師在培訓過程中都必須表現非常積極，幾乎可以用“賣命”一詞來形容，因為他們知道一旦畢業後，就不再有這樣的學習培訓機會，隻有學習到更多的知識和技能，順利畢業，才能找到好工作，才能有自信和能力去獨立行醫。

        培訓教師的積極性也直接關係到住院醫師的培訓效果。據肖鋒介紹，在美國培訓教師都很願意和熱心參與到住院醫師的培訓，會把住院醫師需要掌握的各種知識、技能毫無保留地傳授給他們。這一方麵是因為住院醫師培訓結果的好壞直接影響到他們畢業和臨床能力掌握、基地和醫院的聲譽、培訓基地的壽命，另一方麵，參與並認真完成住院醫師培訓內容也是教師的主要職責之一。若是教學醫院的教師，其參與住院醫師培訓還與職稱評定息息相關。

        完善的評估體係

        肖鋒表示，在美國的住院醫師培訓基地或項目審批時，醫院的相關科室必須向ACGME做出書麵保證，確保住院醫師在科室輪轉培訓過程中能充分享受到其指定的各種培訓機會，包括各種操作。

        無論是對住院醫師還是參與培訓的教師，ACGME及培訓機構均有明確要求。比如，ACGME要求急診醫學教師至少需參加50%的住院醫師課堂教學。2010-2011美國馬裏蘭州大學急診醫學住院醫師培訓手冊要求，住院醫師至少50%的臨床時間由急診醫生監督和指導，並且至少需參加70%的課堂活動。

        據肖鋒介紹，除培訓教師對住院醫師的每一個輪轉做出評價外，美國住院醫師有責任對培訓基地主任、教師，及整個培訓基地做出評價，這些資料均會在培訓基地辦公室備案，以備ACGME檢查。

        培訓基地的主任每年會與住院醫師進行至少2次的一對一交流溝通。比如，該住院醫師在培訓過程中存在什麼問題，是否有了改善，每個教師的評價如何等。同樣，他也會查看住院醫師對教師的評語，查看有沒有哪位教師在培訓過程中存在問題。倘若住院醫師對帶教教師不滿，他可以舉報該名帶教教師。住院醫師有權審看所有在他(她)的檔案中的材料。

        不僅如此，在對住院醫師培訓基地每2—5年的重新評審過程中，ACGME會派人到醫院駐點1—2天。被派人員將與該醫院的住院醫師、帶教教師、基地主任，及其他輔助人員進行談話，檢查培訓人員檔案，倘若發現有任何證實對此住院醫師培訓基地發展不利的現象或事件，ACGME將展開全麵的調查。根據調查結果，ACGME將會做出最終裁決，或待定以觀後效，或者撤銷基地資格，或者通過。

        提升核心職業能力

        肖鋒表示，美國對所有專業的住院醫師有一套非常完整和成熟的標準化考核體係，要求住院醫師培訓後掌握6項核心職業能力：

        1、臨床能力(Patient Care and Procedural Skills)。對病人在有愛心，合理及有效診治條件下，住院醫師必須要熟練掌握本科理論(病史采集、鑒別診斷、治療方案及實施等)及技能。以急診科為例，住院醫師一定要掌握診斷和處理意外情況、危重病和傷，及時有效的調動醫院相關資源，熟練掌握下列操作：複蘇、疼痛和麻醉控製、心髒起搏、胸導管、氣管切開、關節脫位複位、床旁超聲、氣管插管、陰道分娩、各種傷口處理等。

        2、醫學知識(Medical Knowledge)。對臨床問題能進行探索性和分析性思考，熟練掌握學科有關基礎與臨床知識，並將之應用於臨床實踐。

        3、從臨床實踐中學習和自我提升的能力(Practice-based Learning and Improvement) 。其中包括自我評價，製定個人短期和長期目標，及實現每一目標的方法的能力。應用循證醫學改善自己的臨床能力。

        4、人際溝通和交流技能(Interpersonal and Communication Skills)。與病人建立良好的醫患關係，與團隊或醫護人員有效合作。

        5、專業素質(Professionalism)。能以尊敬、同情、誠實的態度對待病人，做事嚴謹，能放棄個人利益，滿足病人和社會需求。

        6、利用體係內資源的能力(Systems-based Practice)。是否適應在各種不同的醫療環境中工作並能及時有效的調動病人所需的各種資源等。

        與中國一樣，ACGME對各臨床操作技能也有數量上的要求，不過，ACGME還同時要求在住院醫師的操作過程中，要有教師進行監督，簽字並給予評定。

        肖鋒稱，美國的住院醫師培訓內容非常豐富，要求也較高。以理論知識學習和學術活動為例，美國馬裏蘭州大學急診醫學住院醫師培訓手冊要求，每周需開展5小時的課堂講座，內容包括核心課程內容、疑難病例分析、專業文章解讀、科研方法的講解、以及急診醫學管理研討會。在學術活動上，他們要求住院醫師能夠掌握科研基本理論，正確解析最新文獻，了解如何將科研成果應用於臨床，並能參加相關學術課題。

        注：原文發表於2013年11月6日