作者：嶽金波，腫瘤放療博士、副主任醫師、碩士生導師。美國M.D.Anderson和Duke大學腫瘤放療中心訪問學者，山東省腫瘤醫院十佳青年醫生。本文原載於2015年初《腫瘤醫學論壇》報。

        作者嶽金波醫生

        2014年10月在國家留學基金委的資助下，得益於恩師於金明院士的推薦，我來到全球享譽盛名的腫瘤中心-安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center，MDACC)學習，師從放療中心主任廖仲星(Zhongxing Liao)教授。

        安德森癌症中心位於德克薩斯休斯頓，創建於1941年，為美國六大癌症研究中心之一。安德森癌症中心以消除癌症(Making Cancer History)為理念，是集合腫瘤臨床診斷、綜合治療及基礎醫學研究於一體的大型專科醫院，是公認的世界頂尖研究中心，多次被美國新聞和世界報道( US News and World Report)評為美國最佳癌症研究機構。

        MDACC的腫瘤放療住院醫師培訓於2014年在全美住院醫師培訓體係中位居榜首(圖1)，其優勢在於：全美最大的腫瘤放療中心、強大的基礎醫學和臨床研究、豐富的病例病種資源、眾多知名的腫瘤放療專家，可以使住院醫師“ Do get the very best and interesting cases”、“get a much more diverse training”, “get the immense opportunities to do research of any type”。其住院醫師培訓旨在為以後從事腫瘤放療醫生進行全麵的臨床培訓並引導其進行臨床科學研究。對於以後有長期從事科研打算的醫生，在這裏會有更多的機會進行包括臨床和實驗室科學研究。

        4年的住院醫師培訓化能使住院醫師不僅在腫瘤放療臨床知識，而且在放射物理、放射生物學和科研上均會獲得豐富的知識和經驗。住院醫師在帶教老師指導下完整參與放療策略，培養放療專業素養和責任感。除了腫瘤放療，住院醫師也可以觀察或直接參與不同類型腫瘤的手術、化療、內分泌治療以及免疫治療等。豐富的多學科會診製度為住院醫師培訓提供了很好的治療決策經驗。書寫科研標書，選擇不同科室輪轉以及放療科的常規講課均是培訓的內容。

        申請

        美國執業醫師考試和住院醫師培訓網上申請服務(Electronic Residency Application Service，簡稱ERAS)用於收集申請者的所有材料包括申請表、個人興趣闡述、醫學院學習成績、導師推薦信、美國醫師執照考試(United States Medical Licensing Examination, USMLE) 成績和推薦信。每年申請的截至日期為10月15日。申請MDACC腫瘤放療住院醫師培訓的競爭是相當激烈的，每年大約200個申請者競爭6個位置。通常住院醫師培訓主席聯合副主席或放療科主任對申請者進行初次篩選。申請者前50名會被進一步提交至培訓委員會審核。全體培訓委員會成員開會挑選大約25～28名申請者進行麵試。通常培訓委員會安排四天時間麵試，每組7～8名申請者。經過麵試後，培訓委員會最終確定候選人提交至全國住院醫師匹配程序(National Resident Matching Program, NRMP)。

        培訓目的

        提供豐富的腫瘤放療臨床培訓，使住院醫師全麵了解腫瘤治療原則、放療技術、放療計劃、放射物理和放射生物學知識。

        通過參與不同部位腫瘤如食管癌、肺癌、頭頸部腫瘤等多學科討論，聽取知名腫瘤學、腫瘤外科、病理、內鏡和醫學影像專家的討論，培養多學科途徑治療腫瘤的理念。

        對MDACC腫瘤放療中心病例進行回顧性和前瞻性的臨床科學研究。

        可選擇性地進行放射物理或放射生物學的基礎研究。

        培訓安排

        腫瘤放療科包括三個相對獨立又統一的部門：臨床腫瘤放療科、腫瘤放射生物科和放射物理科。臨床腫瘤放療科和放射物理科是根據疾病或解剖部位進行嚴格的專業細化。腫瘤放射生物科的研究結果可以用於指導放療計劃優化，放療精確施照和腫瘤放療療效的進一步提高。腫瘤放療科共有65名全職醫生，24名住院醫師和3-4名進修醫生(fellows)。每名醫生有1-2個自己特有的專長，可提供谘詢、參與多學科討論、帶教住院醫師和診療患者。

        住院醫師通常在每個部門輪轉8～9周，由帶教老師一對一指導。在這段時間內，住院醫師在帶教主治醫師的監督下參與臨床患者放療的所有方麵。住院醫師工作包括給予患者體檢、製定治療前檢查、治療計劃、模擬定位、放療施照和隨訪，並做電子病例記錄。每個部門輪轉結束後帶教主治醫師會對住院醫師表現進行評價。

        住院醫師在第一年和第二年的培訓時，需要在放療科主要部門如胸部、頭頸部、乳腺等部門輪轉，在第三年和第四年的培訓時，也會重複上述的某些放療部門如頭頸部、乳腺、婦瘤等。放療科的多學科會診為住院醫師提供了了解惡性腫瘤外科、化療、內分泌治療和免疫治療等多學科治療的機會，而且通過親自參與診療患者進一步加深了多學科會診的理念。所有的住院醫師均有8個月的科研時間(通常位於培訓化的第三年後半年或是在第四年開始)，當然也可以根據具體情況選擇更長時間進行科研。每一學年分成6個輪轉部門，每個部門輪轉8～9周。每個部門至少輪轉一次。每年的輪轉的放療部門安排如下：

        臨床研究

        腫瘤放療住院醫師的臨床研究致力於提高腫瘤放療療效，最大程度保護正常組織和功能。住院醫師也有機會進行基礎研究，其結果可能轉化為臨床治療策略。放療科擁有很多國家級別的科研課題和臨床試驗。截至2014年8月，癌症放療中心擁有以放療中心成員為主要負責人的45項在研課題和24項已批準的科研課題和臨床試驗。大部分的課題和臨床試驗圍繞以下五個方麵：

        1. 多學科治療方式保留器官功能研究

        2. 多學科治療晚期腫瘤研究

        3. 通過改變放療劑量-分割模式探索腫瘤和正常組織之間的放射生物學差異研究

        4. 術中放療包括近距離治療研究

        5. 3D和4D治療計劃研究

        MDACC是美國放射治療腫瘤協會(Radiation Therapy Oncology Group, RTOG)主要協作單位，在招募臨床試驗患者和製定新的臨床試驗方案做出了巨大貢獻。除了參與前瞻性的臨床試驗，癌症放療中心最大程度上利用其可追溯至1948年的病例數據庫，進行不同放療模式、複發模式和治療並發症的回顧性分析。這些研究已成為臨床研究的一部分，研究結果可以使放療技術和治療理念發生很大的改變。

        培訓模式

        除非住院醫師有患者需要處理，通常癌症放療中心有三種會議形式要求所有住院醫師必須參加。每次參加會議時，住院醫師應用自己的識別卡“badge”進行電子簽到。

        ·放療臨床講座(Planning Clinic)

        早晨講座：每周二、三、四早晨8：30至9：30am，三天講座均圍繞一種疾病的一個主題。周二和周四為重要文獻複習，由住院醫師講課，前半小時通常以一篇重要文獻開始，然後擴充到該疾病治療的其他重要臨床試驗。後半小時為病例討論+文獻複習。

        除了住院醫師聽課外，MDACC放療中心教授，尤其是與講課所涉及疾病相關專業的教授會參加並有時會講解該疾病治療的關鍵問題。星期三會議最為精彩，通常講課幻燈由一名住院醫師準備並講讀，而MDACC放療中心教授主持，詳細解讀該腫瘤治療的所有內容。在教授解讀過程中會穿插提問住院醫師問題，住院醫師如果有疑問則可以與教授討論。教授通常麵對著住院醫師，坐姿隨意，自信滿滿，解讀風趣幽默，現場氣氛輕鬆活潑，互動性很好，時不時會有教授的美式幽默引起笑聲不斷(下圖)。

        以2014年11月份第三周講座為例，該周的主題是局部晚期非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)的放射治療。周二講座題目為“Sequential versus Concurrent Chemoradiotherapy in NSCLC”，重點講述局部晚期NSCLC 的幾個重要的臨床試驗，如RTOG 9410臨床試驗和 LAMP (Locally Advanced Multimodality Protocol) II期臨床研究 ，另外也解讀了Auperin Meta-analysis;周三講座題目為“Discussion of treatment decision making for management of regional nodal disease” 。周四講座題目為“RTOG 0617臨床試驗/Proton versus IMRT versus 3D conformal”。周三講座中放療中心主任廖仲星(Zhongxing Liao)教授解讀RTOG 0617, 認為該臨床試驗中高劑量同步放化療組(74Gy)較低劑量同步放化療組(60Gy)無生存和局部控製率的優勢，原因可能在於： 入組患者未經過4D CT 定位，另外入組患者尤其是高劑量組計劃靶區(Planning Target Volume, PTV)覆蓋不全。目前MDACC放療中心正在進行RTOG 1308 III期臨床試驗，該臨床試驗中放療劑量會嚴格控製危及器官如心髒，雙肺受量，根據危及器官受量個體化選擇60～70Gy之間的不同放療劑量。

        中午講座(Noon Lecture Series): 每周二、四中午12：00至13：00pm，課程主題與晨課主題一致，提供免費的午餐。

        ·專家講座(Divisional Grand Rounds)

        專家講座通常在每月的第3個星期三，早晨8：30至9：30am。每年放療中心的成員有責任邀請科室外尤其是院外的知名專家為住院醫師進行講座。

        ·多學科會診(Weekly Conference Schedule)

        每周在不同地點，不同時間安排著不同的多學科會診，住院醫師可以根據興趣自己選擇。有時候會診的是自己負責的患者，住院醫師需要打印出患者病情介紹進行彙報病例。多學科會診通常邀請不同專業的專家參與，例如周二中午食管癌多學科會診， 一般是主管醫生或住院醫師彙報病例，一名影像科醫生翻閱患者PET/CT或其他影像學資料，內鏡科醫生詳細描述食道鏡檢查結果，病理科醫生現場複閱病理圖片(會診室設有顯微鏡)。然後腫瘤外科、放療科、腫瘤內科專家會發表治療意見。因為1個小時內需要討論5～9例患者，所以專家發表意見通常比較簡潔，不會具體講解某某臨床試驗作為治療的循證證據，通常會直接說出自己的治療意見(圖附星期二會議照片)。

        頭頸部討論的病例則更多，速度更快。秘書會後記錄多學科會診結果提交於患者電子病例係統，所以可以通過患者病例號查閱到多學科會診內容，但電子病例上通常記錄的比較簡單。放療科科室內每周三中午會進行肺癌放療計劃會診，通常由住院醫師彙報，放療科專家一起檢查放療計劃，也許放療專家彼此之間已達成默契，專家們並不發表太多意見，病例討論速度很快。MDACC每周的多學科會診安排如下：

        每周的多學科會診安排(2013-2014年度)

        ·臨床放射腫瘤學(Didactic lectures)必修課程

        每周都會有放療科教授係統講解臨床放射腫瘤學課程，通常在周一和周三的中午12：00至13：00pm。

        ·放射生物學和放射物理必學課程

        分別安排在每年2月份和3月份的某一周，在遠離醫院的Texas University 校園授課，這段期間住院醫師豁免診療患者，可以集中精力聽課。每周五12：00至13：00pm, MDACC 設有“Institutional Grand Rounds”講座，該講座展示癌症中心的一些正在做的科研項目和研究進展，以基礎研究居多，也有一些臨床轉化型研究。例如： “Advances in Cancer Metabolism” , “MOON SHOT: Breast and Ovarian Cancers”, “Advances in Metastasis Research”等。講者來自MDACC的不同部門，其中有許多華人講者。講座目的首先是更新知識，普及關於腫瘤診斷、治療和預防的最新進展，其次是讓科研人員知道目前醫院內的研究現狀，促進院內不同學科之間的交叉與合作。

        培訓要求

        所有住院醫師要求在4年的培訓過程中，在腫瘤放療臨床上的時間不能少於36個月。此外，住院醫師必須準確記錄自己負責的放療患者人次。 一般每年不少於150例患者，在放療科輪轉期間總計不少於450例患者。培訓期間，住院醫師必須完成5個組織間插植和15個腔內插植的近距離放療。除此之外，住院醫師必須參與不少於6次的放射免疫治療，或其他放射性核素的靶向治療，或非密封放射源治療。住院醫師必須治療12例兒童患者，其中至少9例實體腫瘤兒童患者。住院醫師必須參與治療計劃，製定至少10例頭部立體定向放療外科計劃，5例肝髒、肺、脊椎或是其他顱外腫瘤的立體定向體部放射治療計劃。培訓期間，住院醫師必須發表至少一篇科研論文以取得MDACC培訓證書。

        六種核心能力

        診療患者的能力：癌症研究中心的目標是培訓出最優秀的臨床醫生。在日常患者診療過程中，通常由主治醫師一對一直接帶教。除此之外，在住院醫師輪轉過程中，會接受特殊項目培訓如頭頸部體檢，婦科檢查等。每輪轉一個部門，住院醫師需要了解不同類型腫瘤應做的檢查和分期，如何根據不同類型腫瘤製定和執行合適的放療計劃，如何處理放療的急性和慢性毒性反應，如何隨訪放療後患者。對住院醫師診療患者能力的評估包括：評估患者一般情況的能力和評估模擬定位和治療計劃，另外包括每年的口試考試。

        掌握醫學知識的能力：住院醫師需要全麵掌握臨床放射腫瘤學、放射物理和放射生物學知識。醫學知識的傳授通常在日常臨床診療患者過程中由帶教老師言傳身教，也通過放療科的日常講座，醫院內的專家講座或是通過放療科邀請的專家講座獲取。醫學物理是通過每年集中一周時間的講座傳授，高年資住院醫師可作為輔助授課人員。該課程涵蓋了美國放射協會(American Board of Radiology, ABR)要求的所有醫學物理內容。住院醫師二年級的時候會接受比較實用的放射物理入門課程。該課程的目的是讓剛接觸放療的住院醫師理解放療外照射和近距離治療的治療計劃和施照。住院醫師也可以在放射物理室做科學研究的時候接受培訓，包括每月的醫學物理研討會和短時間課程的適形調強放射治療(Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT)或其他先進放射物理技術的培訓。放射生物學每年會有一周的正式授課。住院醫師也可以在實驗室做課題的時候接受放射生物學的培訓。 培訓的內容包括每月的放射生物學研討會，每周的腫瘤放療基礎研究科研例會。住院醫師醫學知識能力評估方式包括每天的放療臨床授課中的專家提問，1個半小時的口試考試(每輪轉一個部門都會有這種形式的考試)，和每年的模擬口試和筆試考試。放射物理和放射生物學的知識通過每年的筆試形式考核。

        實踐學習能力：MDACC在診療患者實踐過程中培訓住院醫師應用循證醫學的能力。以實踐為基礎的學習能力通常由每天的放療臨床講座傳授。住院醫師輪轉至每個部門時，需要平均做兩次關於腫瘤放射治療的講座。住院醫師查閱相關重要文獻，製作幻燈。住院醫師培訓主席會對住院醫師對文獻理解，以及文獻中的關鍵統計學方法做指導性的反饋。

        表達和溝通能力：住院醫師需要培訓有效的表達和溝通能力，包括在日常處理患者，與其他醫生之間的溝通，和講課表達技巧。表達和溝通能力的培訓通常在日常的科室內或院內講座傳授。每一住院醫師在每一個部門輪轉時都需要做2次講座以訓練表達能力。

        職業化素養能力：住院醫師培訓製度致力於塑造住院醫師職業化素養，培養其倫理化的實踐觀念。每一個住院醫師都必須參加倫理化培訓，除此之外，還需要參加工作場所職業化教育和反歧視醫學人文教育。每年會有一次放療科內邀請的專家進行職業化素養講座。職業化素養是360度評價。360度評價體係是指住院醫師培訓主席根據放療治療組代表(物理師、模擬定位室工作人員、放療技師)和臨床組代表(主治醫師或助理醫師、護士、醫療管理人員)對住院醫師反饋意見作出的綜合性評價。

        係統化實踐能力：在住院醫師臨床輪轉中，帶教老師會對住院醫師進行係統化培訓，安排的講座也是根據係統化培訓製度設定的。住院醫師係統化實踐能力也是360度評價。

        考核與評價

        住院醫師在臨床輪轉過程中，帶教老師會應用電子評價係統對每個住院醫師評價。同時住院醫師培訓體係主席和副主席每年至少兩次對住院醫師表現進行正式的評估，評估參考帶教老師的評價，住院醫師360度評價體係反饋，模擬考試成績和所做課題。培訓體係主席每年至少開會一次，向住院醫師培訓教育委員會成員了解住院醫師表現。會議上會對每個住院醫師的六個核心能力進行評價。除了每個科室輪轉結束後的口試外，每個住院醫師還參加年度口試。住院醫師醫學知識，處理患者能力和表達溝通技巧也在考核範圍之內。值得一提的是幾乎每個病種和專業組都有MDACC放療的教授擔任美國放射協會Oral Board 考官和Written Exam 的執筆者，例如MDACC腫瘤放療住院醫師培訓前主席Christopher Crane教授， 為RTOG胃腸道組的主席，是美國放射協會Oral Board 考官和Written Exam 的執筆者。

        小結

        2015年中國將全麵啟動住院醫師規範化培訓，我們應學習美國住院醫師培訓製度的優點，如加大對住院醫師培訓的資金投入，保證住院醫師工資和福利待遇，建立完善的住院醫師培訓製度，嚴格執行不流於形式，加強帶教老師的帶教能力培養等。希望我國住院醫規培博采眾長，為我國培養出優秀合格的臨床醫生。