過去，采用空腹狀態或口服葡萄糖耐量試驗(一種代謝應激試驗)後檢測的葡萄糖水平，來診斷2型糖尿病以及發現處於高危險的人群(表1)。選擇用於診斷糖尿病的葡萄糖水平，是基於它們與視網膜病發生危險的相關性19。最近，HbA1c水平已經被推薦用於糖尿病和糖尿病前期的診斷19。決定應用HbA1c濃度，是基於檢測技術精確度的提高以及檢測的標準化。人們認識到，長期血糖過多至少和葡萄糖水平一樣，與糖尿病並發症的發生危險密切相關，而葡萄糖水平又時常波動。獲取HbA1c樣品相對容易，既不要求定時取樣，也不要求進行口服葡萄糖耐量試驗。由於空腹或者葡萄糖激發後短時間的葡萄糖水平檢測值，和長期血糖的檢測值，反映的是不同的代謝現象，許多對其診斷性能進行比較的研究曾顯示，采用不同的檢測方法所識別的糖尿病人群略有差異。不過，每項檢測均可識別出有微血管並發症發生危險的患者，並且根據檢測方法的可及性以及其他患者因素(表1)，空腹、口服葡萄糖耐量試驗後2小時的葡萄糖水平，或者HbA1c水平，均可以用於診斷。為使篩查有效，通常要對推薦接受2型糖尿病篩查的人群以及篩查頻率進行選擇，而且也已經有十餘年未發生過變化18。與2型糖尿病發病危險較高有關的因素包括：年齡≥45歲，體質指數(計算方法為體重公斤數除以身高米數的平方)≥25，缺乏體育鍛煉，有妊娠期糖尿病的既往史，患有高血壓、血脂異常或心血管疾病，一級家庭成員患有糖尿病，是非洲裔美國人、拉丁美洲人、美洲印第安人、亞洲裔美國人或太平洋島民，或者檢測為糖尿病前期(表1)18。

        遺傳學和代謝組學

        1型和2型糖尿病為多基因遺傳(疾病)，幾乎有100個基因或基因區域涉及(上接E1版)2型糖尿病。通過全基因組關聯研究確定的大多數基因，使糖尿病危險小幅升高，在純合子狀態下，轉遞最高危險的基因大約可使(糖尿病)危險增加25%～40%20。較少的基因被證明可引起1型糖尿病，大多數與自身免疫有關21。

        2型糖尿病的遺傳危險主要表達在諸如肥胖和久坐生活方式等環境因素的情況下22，因為在出現糖尿病流行的過去50年內，人類基因組並沒有發生變化，流行的原因主要是環境因素。

        尚不清楚有關遺傳學危險因素的新知識，是否有助於對高危者的識別。與采用容易檢測的、諸如年齡、糖尿病家族史、體質指數、收縮壓和空腹葡萄糖以及血脂水平等人口統計學和臨床因素23來識別高危個體相比，探討采用遺傳學特征來識別高危個體的作用的研究，未能證實這可帶來顯著的額外益處。在未來，基因分型可能會在鑒別具有不同病理生理學機製的糖尿病亞型中發揮有益的作用，並通過識別更可能對特定治療產生療效反應者，來協助實現2型糖尿病的個體化治療24。

        對血液進行代謝組學分析，還確定了可用於識別糖尿病發病高危人群的氨基酸譜25。這些代謝指紋圖譜的特異性和預測價值及其臨床實用性尚未得到確定，但是，它們可能是對遺傳學標誌物的補充26。

        預防進展

        1型糖尿病

        一些對自身免疫性1型糖尿病預防或延遲(發病)可能性進行檢驗的臨床研究，已經將重點放在高危人群的免疫調節方麵。許多預防性研究已經納入近期發病的1型糖尿病患者，例如，在患者出現臨床表現6周內，估計有80%～90%的β細胞團已被破壞27。此類研究不是解決真正的預防問題，而是研究可否減緩或阻止胰島的進一步破壞。采用多種免疫調節方式的研究已經證實，可以減緩β細胞破壞並且保留部分胰島素分泌28-30，然而，這些幹預方法對患者胰島素需求的減幅較小，且隻有6～12個月，因而臨床獲益受到質疑，特別是在對幹預的危險進行權衡時。

        在中至高危(定義為有1型糖尿病家族史，自身抗體陽性，胰島素分泌減少，但血糖仍然正常)的人群中，僅有的、預防1型糖尿病的大規模研究是歐洲煙酰胺糖尿病幹預(ENDIT)研究31和糖尿病預防試驗1(DPT-1)32。ENDIT研究對煙酰胺進行研究，DPT-1采用間斷靜脈注射胰島素療法和每日小劑量皮下注射胰島素或口服胰島素作為潛在的免疫調節(手段)，以節省β細胞的活度。這些幹預措施均未能減少或阻止糖尿病的發生31-33。

        2型糖尿病

        2型糖尿病的世界性流行推進了許多預防性研究，包括美國糖尿病預防計劃(DPP)在內的臨床試驗，證實了可預防或延緩糖尿病發生的有效方法34-38。針對肥胖和久坐生活方式等危險因素的生活方式幹預，可使糖尿病的發病減少多達58%34，36，此外，生活方式計劃可減少CVD危險因素，以及對降壓和降脂藥物的需求35。二甲雙胍34、阿卡波糖37和噻唑烷二酮類38也顯示可減少糖尿病的發生。基於危險效益比，僅生活方式幹預和二甲雙胍獲得推薦18，且後者尚未標注用於預防。二甲雙胍對年齡<60歲、體質指數≥35的人群特別有效34。已經啟動了許多生活方式轉變項目39，而且有人提議的、支持全國糖尿病預防計劃的美國立法也獲得了兩黨和兩院的支持40。近30年來，美國2型糖尿病的年發病率似乎首次開始下降41。

        管理進展

        對美國2900萬1型或2型糖尿患者進行管理的策略，旨在實現血糖長期的控製，該策略已被證實是安全的，可以降低隨著時間延長而出現的微血管病發病危險(表2)42，47-50，52，56。控製高血糖可產生長期效果，這種長期效果的持續時間可超出血糖控製期，被稱為代謝記憶57或後續效應48。在1型糖尿病中，強化代謝控製也可以降低CVD發病危險45，然而，在2型糖尿病中，強化血糖療法對CVD的作用目前仍然不確定58。兩項隨訪期長的臨床試驗已表明，強化血糖療法可使CVD的發生減少15%～17%48，55，但是，其他研究顯示無益52或無害51。盡管本綜述以血糖管理為重點，但在2型糖尿病患者中，治療高血壓和高脂血症對死亡率的影響，較控製血糖的影響更大。對於1型和2型糖尿病，戒煙和體重管理都具有重要意義。

        基於糖尿病控製和並發症試驗(DCCT)42，56和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)47，48的結果，以及對長期獲益及危險的權衡，多數人可以接受的代謝目標是HbA1c水平<7%18。以此為目標的幹預通常被稱為強化療法，應該在糖尿病的病程中盡早實施。對於因預期壽命過短(例如，不足5～10年)而無法從強化療法中獲益的患者，或該治療導致低血糖危險增加的患者，諸如從事潛在危險職業的患者受傷，危險超過受益的病例，則應該放寬他們的代謝目標18。最近，基於經驗性的數據，已確定了達到特定HbA1c水平所需要的葡萄糖水平(表3)59。