表4顯示的是最常用於治療2型糖尿病的藥物。所有使用中的藥物治療都有優點和缺點，需要在同一種藥物和不同種藥物之間加以考慮。不管選擇何種藥物，早期和積極治療均有良好的證據支持，目的是在β細胞功能發生進一步衰退之前，改善血糖85。研究已經證實，積極療法(最常應用的是胰島素)可以改善胰島素分泌，並且可以使藥物治療的需要延緩數年86。

第一種應用的藥物通常為二甲雙胍。基於二甲雙胍降低血糖的有效性，悠久的使用曆史，已經獲得證實的安全性和患者的耐受性，以及包括不會引起低血糖，相關的體重減輕，花費較低等其他特征，該藥是應用於治療2型糖尿病的首個藥物的一致性選擇18，79-81。盡管多數專家同意這一選擇，但事實上，與其他可用的藥物相比，令人信服的、支持二甲雙胍作為首選的直接證據很少。例如，在中國，對攝入高碳水化合物飲食患者特別有效的α-葡萄糖苷酶抑製劑，常常被用作治療首選87。推薦在診斷時或接近診斷2型糖尿病時，就開始應用二甲雙胍，同時還要進行旨在減輕體重的生活方式幹預79-81。假如沒有禁忌證或出現患者不耐受性的情況，通常在2型糖尿病的整個治療過程中，都持續應用二甲雙胍。

通常需要在二甲雙胍的基礎上，選擇應用第二種藥物，以維持目標HbA1c水平，對第二種藥物的選擇，目前更不確定。已經進行的療效比較研究很少，已經完成的研究也是相對短期的研究，通常為6～12個月，對於即使不到數十年，一般也服用許多年的藥物，這是不夠的。此外，與老藥物治療的研究相比，對最近研發藥物所進行的臨床研究，常常是在最近發病和起始HbA1c水平較低的研究隊列中進行的。因此，對以往的和最近的研究以及對藥物降低血糖的相對有效性進行直接比較，是非常困難的。最後，對於新藥的批準，FDA僅要求HbA1c水平輕度降低(降幅≥0.5%)，而不是要求證實並發症危險減少(隻是在胰島素和磺脲類治療中，以及有爭議地在二甲雙胍治療中，顯示並發症發生危險降低)42，47，49。證實降低葡萄糖有效性這一相對較低的門檻，已經促使許多新的、降糖效果相對弱的藥物種類和藥物得以研發和批準，其中一些藥物在廣泛應用時已經發現存在安全性問題。FDA已經要求對新的糖尿病藥物進行上市後研究，以評估它們的心血管安全性。

[JAMA2015;314(10)：1052-1062.doi:10.1001/jama.2015.9536]

(未完待續。後續內容包括管理進展中的其他部分和結論)