“熱點問題專家爭鳴”是CDS年會倍受歡迎的設計之 一,今年該專題在 3 個會節下精選6 大熱點問題,邀請 11 位資深專家“針鋒相對”地提出並論證各自的觀點。讓我們先睹為快!

【2型糖尿病一線口服藥治療】

講者：第二軍醫大學附屬長海醫院 鄒大進

新診斷的2型糖尿病患者首選哪種藥物治療影響深遠，決定著患者的長期預後，每一位醫生都應該慎之又慎。評定一線口服藥物治療的標準是：有效、安全、方便、經濟。

1)有效

首先是降糖療效要好，最好能降低糖化血紅蛋白(HbA1c)1.5%以上。降糖機製具有病因針對性，與此同時能夠降低微血管和大血管並發症。《中國糖尿病指南》建議一線口服藥物治療的順序為：二甲雙胍、α-糖苷酶抑製劑、胰島素促泌劑及增敏劑。從降糖療效與預防並發症的角度來看，這無疑是非常正確的，我們必須毫不動搖地堅持這一理念與一線治療順序。但近年來，二肽基肽酶-4(DPP-4)抑製劑對血-視網膜屏障的保護作用值得重視，如能獲得證實，其治療地位有望提高。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑製劑橫空入市，帶來了大血管並發症和全因死亡率的下降。如果其他SGLT2抑製劑的研究也能證實這點，將會大大提高該類藥物的一線治療地位。

2)安全

安全的降糖藥物是胃腸道副作用少，低血糖發生率低或不發生低血糖，不增加體重、最好能減輕體重，藥物禁忌證少，藥物相關不良反應少，對心血管係統不產生危害。安全性好的藥物排序為：二甲雙胍、α-糖苷酶抑製劑、胰島素增敏劑、DPP-4抑製劑、胰島素促泌劑。

3)方便

最好一天一次口服，無需調整劑量。二甲雙胍緩釋片與DPP-4抑製劑的固定複方製劑在用藥方便性方麵占有優勢。

4)經濟

每天降HbA1c1%和心血管危險因素得到控製的治療費用低。二甲雙胍符合藥物經濟學要求。

總之，2型糖尿病的一線治療藥物必須滿足糖尿病綜合管理的要求：①糾正病理缺陷;②降低HbA1c;③聯合治療療效更佳;④逆轉糖毒性;⑤不發生低血糖;⑥降低血壓;⑦減輕體重;⑧降低並發症;⑨調脂作用;⑩幾乎沒有副作用。目前，二甲雙胍比較接近這些要求。

【噻唑烷二酮類藥物地位的變遷】

講者：貴陽醫學院附屬醫院 時立新

上世紀90年代末期胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物(TZD)的問世，給2型糖尿病的控製帶來了新的希望，但回望TZD上市以來的十數年卻是一路坎坷。首個TZD類藥物曲格列酮上市後不久就因嚴重肝毒性而被終止臨床應用。後來相繼上市的羅格列酮和吡格列酮雖未發現具有肝毒性，但也是風波不斷。

2007年5月，尼森(Nissen)等在《新英格蘭醫學雜誌》上發表了一篇對多項羅格列酮臨床試驗進行薈萃分析的文章，顯示服用馬來酸羅格列酮片(文迪雅)的患者心髒缺血事件和心髒相關死亡發生的危險性明顯增加。2010年羅格列酮因心血管風險被迫在歐洲退市，也被美國食品與藥物管理局(FDA)給予“黑框”警告，同時限製其臨床使用。雖然3年後，基於第三方機構對RECORD研究進行的重審結果，即羅格列酮不增加心血管風險，FDA全麵解除了對羅格列酮的使用限製，但此次心血管風險事件風波對羅格列酮的打擊是致命的，羅格列酮輝煌不再。

癌症風險是繼心血管風險之後對TZD類藥物的又一次沉重打擊，再一次將其推上風口浪尖。臨床前動物實驗結果顯示吡格列酮可能增加膀胱癌的發生風險，而應FDA要求開展的吡格列酮膀胱癌風險10年流行病學研究的中期結果提供了進一步的膀胱癌風險證據。吡格列酮相繼在多國被迫退市。然而，2015年7月《美國醫學會雜誌》在線發表的吡格列酮膀胱癌風險10年觀察性研究最終結果顯示，接受吡格列酮的患者罹患膀胱癌的風險並未顯著增加，終結了此前中期研究分析的擔憂。

關於TZD類藥物的心血管風險以及腫瘤風險尚無最終定論，未來還需要更多的大型隨機對照研究以及更多臨床經驗來提供進一步證據。很多藥品安全性問題具有動態特性，當藥物可能存在安全性問題時，合理的反應是謹慎用藥並進行深入審查。

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