11日10:30-12:00，在糖尿病與心血管疾病專場，浙江大學醫學院附屬第一醫院朱建華教授、江蘇省人民醫院盧新政教授、杭州市第一人民醫院王寧夫教授討論了糖尿病合並心血管病患者的優化治療問題。四川大學華西醫院田浩明教授在接受《中國醫學論壇報》記者采訪時，也從內分泌科專家的角度發表了自己的觀點。

田教授指出，糖尿病與心腦血管疾病關係密切，臨床上70%的糖尿病患者死於心血管疾病，60%的心腦血管疾病患者有高血糖。越來越多的糖尿病和心髒病專家已經認識到，糖尿病、特別是2型糖尿病就是一種血管疾病，也就是說，如果沒有心腦血管並發症，糖尿病本身的危害並不嚴重。

糖尿病的並發症分為大血管病變和微血管病變：大血管病變括心血管病、腦血管病和外周動脈疾病;微血管病變包括腎髒病變、眼底病變和神經並病變。糖尿病血管病變是糖尿病患者致死、致殘的重要原因。糖尿病合並冠心病患者較單純冠心病患者的臨床預後差，其冠脈病變往往為多支血管、多節段病變，同時由於常常合並心髒微血管病變，患者容易發生心力衰竭、傳導阻滯。糖尿病合並腦血管病的患者病變也更彌漫、更嚴重。

對於糖尿病大血管病變的預防，需要全麵評估和控製心血管疾病危險因素(包括高血脂、高血壓、高血糖)，並進行適當的抗血小板治療。糖尿病大血管病變的本質是動脈粥樣硬化，研究顯示糖尿病大血管病變很難從短期強化降糖中獲益，而降脂治療(主要是他汀類藥物)是防治、延緩動脈粥樣硬化最有效的手段，因而降脂治療在糖尿病大血管並發症的預防中應排在首位。在降脂目標上，目前認為“低一些，好一些”。

高血壓是糖尿病的常見病變或伴發病之一，約占糖尿病患者的30%~50%。糖尿病與高血壓並存使心腦血管疾病的發生和進展風險明顯增加，增加糖尿病患者死亡率。目前認為糖尿病患者的降壓目標值可與普通高血壓人群相似，收縮壓<140 mmHg，舒張壓控製在80~85 mmHg。大型臨床試驗ACCORD研究提示，強化降壓(收縮壓降至120 mmHg)並不能使患者更多獲益。

糖尿病合並心血管疾病患者的血糖控製情況影響臨床預後。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)提示，早期嚴格血糖控製對遠期降低大血管病變非常重要;但還沒有足夠證據表明，更加嚴格的血糖控製[如糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%=可使所有糖尿病合並心血管疾病患者有更進一步的心血管獲益。降糖目標應注重個體化，對於沒有基礎疾病或並發症、病程較短或預期壽命較長的患者，需要嚴格控製血糖使之接近正常，例如HbA1c<7%，如果沒有低血糖風險可以將HbA1c控製在6.5%以下;但對於老年或預期壽命較短、伴有並發症或基礎疾病較多的患者，為了避免低血糖的風險，降糖目標可適當放寬，HbA1c可控製在7.5%~8%。在降糖藥物選擇方麵，合並心血管疾病的糖尿病患者應選擇更加安全、不容易引發低血糖的藥物，例如二甲雙胍、α-糖苷酶抑製劑，需要使用胰島素的患者可選擇長效基礎胰島素。此外還可以選擇二肽基肽酶-4(DPP-4)抑製劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑製劑等新型降糖藥。合並冠心病或卒中的糖尿病患者、特別是老年患者對高血糖的耐受性大於對低血糖的耐受，應注意在容易發生低血糖的時間點(比如空腹、餐前、睡前)加強血糖監測。

此外，糖尿病患者的高凝狀態是發生大血管病變的重要原因。研究顯示，阿司匹林可以有效預防包括卒中、心肌梗死在內的心腦血管事件。目前臨床證據支持阿司匹林用於糖尿病人群心血管病變的二級預防，在應用過程中需要警惕胃腸道出血等副作用。對於阿司匹林不耐受患者，可選擇氯吡格雷作為替代。

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