北京大學第一醫院楊慧霞教授

隨著我國經濟發展，人們生活方式改變，成人中糖尿病及糖尿病前期發病率明顯升高，且發病年齡年輕化。全麵二胎政策使妊娠女性平均年齡增加，未來幾年中孕前糖尿病(PGDM)患病率將持續大幅升高。

然而，筆者課題組研究顯示一半以上PGDM患者並不知曉已罹患糖尿病，在此情況下妊娠，高血糖未經控製，將大大增加流產、胎兒畸形風險。此外，孕中、晚期高血糖還可能引起胎兒高胰島素血症、巨大胎兒、胎兒肺發育成熟延遲，進而導致難產、早產、新生兒產傷、低血糖、呼吸窘迫綜合征。越來越多隨訪研究顯示，妊娠期糖尿病(GDM)患者產後2型糖尿病發生率最高可達50%以上。GDM後代超重、肥胖風險增加，8歲時體重較正常水平增加30%。單純飲食治療的GDM患者後代發生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照組的7.76倍，發生代謝綜合征的風險增加4倍。因此，積極控製妊娠期高血糖對改善母兒近遠期並發症具有重要意義。

國際婦產科聯盟(FIGO)2015 年10 月發布了妊娠合並糖尿病診治指南，強調為減少人群中日益增加的糖尿病，應重視孕期高血糖控製，以減少宮內暴露於高血糖環境帶來的胎兒肥胖、糖尿病等慢性疾病風險。中國妊娠合並糖尿病診治指南(2014 版)及FIGO(2015年)建議育齡婦女，尤其具有糖尿病高危因素者，應在妊娠前進行血糖檢查，一旦發現血糖升高需要將血糖控製達正常範圍後再妊娠，同時應在整個孕期將血糖維持在推薦範圍內。有GDM病史女性盡管產後血糖恢複正常，再次妊娠時發生GDM風險也將明顯增加。應重視GDM患者母兒產後隨診，再次妊娠前應對有GDM病史者進行血糖檢查評估，同時強調產後維持健康生活方式、保持理想體重對減少再次妊娠時GDM和遠期2型糖尿病的重要作用。

我國妊娠合並糖尿病控製仍不理想，為改善母兒預後，需要依照指南進行更加規範化的管理。妊娠期血糖管理目標是將血糖控製達接近正常孕期血糖水平範圍內。中國及FIGO指南將GDM的血糖控製目標定為：餐前95 mg/dl(5.3mmol/l);餐後1 小時140mg/dl(7.8 mmol/l)或者2小時120 mg/dl(6.7 mmol/l)。對於妊娠的1型或2型糖尿病患者，血糖控製目標是在不增加低血糖風險的前提下，將餐前、睡前和夜間血糖控製於60~99 mg/dl(3.3~5.4 mmol/l);餐後峰值血糖100~129 mg/dl(5.4~7.1 mmol/l);糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.0%。

決定妊娠結局和母兒預後的是整個妊娠期的血糖控製情況，而非某一時間點的血糖是否達標。為實現妊娠期間血糖長期達標，需要進行嚴密血糖監測。目前的血糖監測方式主要為血糖自我監測(SMBG)。對於血糖控製困難和低血糖風險高的患者可以采用連續動態血糖監測(CGMS)。需要胰島素治療的糖尿病孕婦應定期複查HbA1c。CGMS的長期有效性尚待明確，可能更適合無意識低血糖和頻繁低血糖發作的情況。血糖監測是評估妊娠期血糖管理方案有效性的手段，治療與監測相結合，方能保證血糖長期達標。

FIGO(2015 年)指南強調孕期健康生活方式對孕期血糖管理的重要性。孕前肥胖者應進一步限製每日總熱量及碳水化合物攝入比例;每日運動保持在30分鍾以上。經過上述幹預血糖仍未達標者，FIGO指南推薦妊娠中、晚期可以安全地選擇二甲雙胍、格列苯脲以及胰島素。

筆者課題組承擔的世界糖尿病基金會(WDF)二期項目正在不斷摸索、規範貫穿孕前、孕期和產後全程的糖尿病管理，並再次強調產後隨訪和適當生活方式幹預的重要性。

綜上，妊娠合並糖尿病的發病率持續升高，妊娠期高血糖對妊娠結局和母兒預後均有明確不良影響。將妊娠期血糖控製於接近正常水平有利於減少不良妊娠結局發生，但目前的控製現狀仍有待提升。麵對挑戰，應依照現有指南，規範篩選、診斷、監測和治療妊娠合並糖尿病，將患者高血糖控製到接近正常水平，同時不斷加強GDM母兒產後遠期隨診工作。

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