近日，美國糖尿病學會(ADA)更新了2016年糖尿病醫學診療標準(以下簡稱新指南)。新指南更加強調個體化管理及共同決策，於2015年12月22日在線發表於《糖尿病護理》(Diabetes Care)2016年1月份增刊上。本報特邀北京清華長庚醫院肖建中教授對新指南的主要更新點進行點評。

新技術、藥物的使用和臨床研究證據，推動著糖尿病的防治進展。基於過去1年的積累，ADA在2016年即將到來時，發表了新的指南。

秉承“人文”的價值觀點，ADA指出不再用“diabetics”一詞來定義人，因為這帶有歧視性。筆者認為，如果用中文來說，似乎可以用2個詞來類比――“病人”vs.“患者”。“病人”是一個不太專業的詞語，本身帶有貶義;但改變稱呼為“患者”，表明整個社會對患有糖尿病人群的尊重。

2016新版指南共14部分，每個部分都較2015版有所更新。筆者對以下更新印象較深。

個體化：“一雙鞋”和一個人群

首先是改變糖尿病照護策略方麵，新指南繼續強調應使用以患者為中心的溝通方式。具體來說，醫護提供任何診斷和治療都要結合患者意願，考慮患者文化水平、計算能力等進行。治療決策要個體化，以循證指南為基礎，根據患者意願、預後和伴發病調整。同時，在糖尿病照護中，使用慢性疾病的管理模式，要有患者自我管理、社區資源支持生活方式改變、健保係統、信息係統、治療決策，最重要的是要形成一個團隊的主動管理模式。

與之相比，我國的糖尿病照護是“粗獷”模式。我們經常以患者太多、資源太少為由頭，診療中鮮有詢問患者意見，患者的長期管理也隻是紙上談兵。“一雙鞋不可能適合於所有人”。在強調標準化的同時，要注意個體化原則。比如，我們可以教患者根據血糖監測結果，用公式計算胰島素用量或碳水化合物入量。這對於一些文化水平高、計算能力強的患者可能有助於血糖控製;但對文化水平較低的人群卻很難奏效。這時候就需要一些簡單的計算工具幫助患者解決問題。同樣，對一個收入不寬裕、醫保支付不夠充分的患者，我們如果一味強調新型藥物的好處而不去考慮藥物價格，這些患者終將因為負擔不起而不能堅持長期應用，不能達到預期效果。

糖尿病診斷：3大指標平分秋色

對於糖尿病診斷的有關問題，ADA對使用空腹血糖、口服75g葡萄糖糖耐量試驗2小時血糖、和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的建議進行了修訂。新指南明確指出，對於糖尿病者診斷而言，以上檢測方法優劣性等同，不存在誰更優。對比而言，HbA1c測定結果穩定，但敏感性稍低;血糖測定敏感性高，但變異較大。

由於中國指南目前沒有使用HbA1c作為糖尿病的診斷標準，所以缺乏不同標準之間比較的證據，無法得出同樣結論。但及時發現糖尿病和糖尿病前期人群，對於糖尿病防治仍然是最重要一環。在糖尿病的篩查策略方麵，新指南推薦，對於45歲以上人群，無論是否超重，都應該進行糖尿病篩查;而對於超重和肥胖人群，如果存在任何其他糖尿病危險因素，無論年齡大小都應該進行篩查。

糖尿病預防：新技術大有可為

在預防或延遲2型糖尿病發生這一章節，生活方式幹預再次被強調。而中國“大慶糖尿病預防研究”20年結果再次被新指南引用，彰顯了中國原創研究對世界的巨大貢獻。但糖尿病患病率持續增高，提示幹預的難度。新技術在2型糖尿病預防中日益重要，新指南鼓勵應用新技術如APP和手機短信對生活方式進行幹預以預防糖尿病。

在這方麵，我覺得中國將大有作為，原因是中國智能手機使用非常普遍。如運用“微信運動”，可以對高危人群進行幹預。如果能夠開發適合中國人的飲食幹預APP，對糖尿病預防也將發揮一定作用。

肥胖管理：舉足輕重

新指南增加了2型糖尿病治療的肥胖管理章節。在本節中，對超重和肥胖的糖尿病患者，根據體質指數(BMI)要采用不同策略。飲食、體育鍛煉、行為改變是管理的基本措施，但對部分肥胖患者，藥物和手術減肥是重要手段。ADA新版指南把肥胖管理設立專門章節論述，表明體重控製在糖尿病中治療的重要性。盡管部分研究並未證實運動減肥可以減少糖尿病終點事件，但減肥確實能夠降低控製血糖、血壓和血脂的難度，甚至減少藥物的使用種類和強度。

預防傷“心”：降脂抗凝兩手抓

多項證據表明，女性絕經後動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險比男性更高，指南建議將“女性>60歲”服用阿司匹林，改為“≥50歲”，並增加了對<50歲、但合並多重危險因素的患者采取抗血小板治療的建議。在降低膽固醇方麵，在中等強度他汀基礎上添加依折麥布能夠對糖尿病患者帶來額外心血管獲益，為一些不能耐受高強度他汀藥物治療的患者推薦了新的路徑。

目前在中國，許多糖尿病患者擔心藥物副作用，使得阿司匹林和他汀類藥物使用率低。而這兩種藥物對減少ASCVD可能是最簡單易行的：隻要醫生處方，不需反複調整劑量。而抑製膽固醇吸收的藥物與他汀聯用被認可，間接說明了不僅要降低膽固醇，目標同樣重要。ADA指南內容多來自循證醫學證據的推薦，也有部分專家推薦。我國糖尿病學界近年來提倡“中國證據”，經過多年的不懈努力，指南也有了一些自己的證據。但是目前我們非常缺乏慢病管理模式的證據，需要朋輩們努力，同時離不開社會和政府支持。