新近，美國內分泌醫師協會(AACE)與美國內分泌學會(ACE)聯合頒布了2型糖尿病患者綜合治療的共識聲明。除降糖治療外，這一指南性文件還結合現有臨床研究證據，對糖尿病患者的血壓與血脂管理措施做出了推薦，對我國具有較好的借鑒價值。現就其要點介紹如下。

血壓管理

①高血壓與糖尿病均為重要的心血管危險因素，二者並存時動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的風險進一步增高;

②積極的降壓治療可以顯著降低糖尿病患者心血管事件風險，較低的血壓目標值可能對卒中高風險患者有益;

③建議將<130/80mmHg作為多數糖尿病患者的血壓控製目標;已經發生明顯靶器官損害的衰弱患者或應用降壓藥物後存在不良反應者可以適度放寬血壓控製目標;在患者能夠良好耐受且不增加不良反應的前提下，部分患者可將血壓控製在120/80mmHg以下;

④ACEI、ARB、CCB、β-受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑均可作為糖尿病患者的一線降壓藥物，但ACEI/ARB可以延緩糖尿病腎病與視網底病變的進展，故更適於糖尿病患者選用;

⑤血壓>150/100mmHg的患者需直接啟動兩種藥物聯合治療。

血脂管理

①降糖治療是降低糖尿病徴血管並發症的有效措施，而降膽固醇治療則是防治大血管並發症的核心策略;

②降LDL-C的目標值需要基於患者所並存在危險因素確定(即糖尿病、吸煙、高血壓、LDL-C<1.0mmHg、冠心病家族史、男性>45歲或女性>55歲)。若年齡<40歲且危險因素≤1個(即僅有糖尿病、無其他危險因素)，則視為“高危”，≥2個危險因素(即糖尿病伴≥1個其他危險因素)者則為“很高危”;確診ASCVD的患者為“很高危”或“極高危”;

③無ASCVD的高危患者LDL-C目標值為<2.6mmol/L，很高危患者LDL-C目標值為<1.8mmol/L;

④薈萃分析顯示LDL-C目標值為<1.3mmol/L時發生ASCVD事件的風險最低，因此對於已經發生ASCVD的糖尿病患者，本指南建議將LDL-C目標值為<1.8mmol/L作為其目標值，但未對LDL-C的低限做出建議;

⑤除非存在禁忌證，他汀類藥物應作為首選的降膽固醇藥;

⑥現有證據支持中等強度到高強度他汀的應用;

⑦經最大耐受量他汀治療後LDL-C仍未達標者，應考慮聯合使用其他類型降膽固醇藥。依折麥布能對多種血脂參數產生有益影響，且聯合他汀治療時能夠進一步降低急性冠狀動脈綜合征患者不良心血管事件風險;PCSK-9抑製劑具有強大的降膽固醇作用，現有證據顯示該藥聯合他汀治療能夠降低不良心血管事件風險;對於個別患者，也可考慮選用膽酸隔置劑、煙酸、ω-3魚油製劑治療;

⑧甘油三醏>5.6mmol/L的患者，應在他汀治療基礎上聯合應用貝特、煙酸、或ω-3脂肪酸，以預防急性胰腺炎。

評析

有別於2016年ADA糖尿病醫學診療標準與美國頒布的其他降壓或降膽固醇治療指南，AACE/ACE指南所做出的推薦建議更加務實。在降壓方麵，該指南充分肯定了嚴格的血壓控製對於降低卒中風險的重要性，因而推薦將<130/80 mmHg作為多數糖尿病患者的血壓控製目標。在血脂管理方麵，本指南繼續堅持以LDL-C或非HDL-C為導向的血脂管理策略，繼續保留了降膽固醇治療目標值，而未突出強調大劑量高強度他汀的作用。此外，這一指南還對非他汀類降脂藥物做出了客觀的評價，將其作為他汀治療的重要補充。