國際代謝手術卓越聯盟、台灣義大醫院國際減重暨糖尿病手術中心 黃致錕 教授

　　10月31日，克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）專家評審團評選出將顯著改善2013年患者診治的醫學創新，其中減重手術控製糖尿病位列第一。評審專家的評語是，單純進行運動和飲食控製並不能有效治療嚴重肥胖和（或）2型糖尿病；一旦患者體重超出理想體重達100磅及以上，要減去這些重量並保持多年幾乎不可能；盡管有很好的降糖藥，但仍有約一半的糖尿病患者病情得不到控製；多年來醫生在臨床實踐中發現，減重手術常能使患者在出院前就能擺脫糖尿病困擾。許多專家還認為，對於糖尿病控製差的患者，減重手術可以更早開始，而非最後迫不得已的選擇。

外科醫生：手術對於病情控製差的患者可能是更佳選擇

　　“目前減重手術的對象是體質指數（BMI）≥35 kg/m²的病態性肥胖患者以及非病態性肥胖但有適應證的2型糖尿病患者。對於前者，手術優於內科療法已經是毋庸置疑的，而對於BMI＜35kg/m²的患者，手術是否有效以及術後長期療效與並發症的可能性則尚存有爭議。

　　我也認為減重手術是本世紀普通外科治療最重要的技術與科學創新之一。上世紀是感染性疾病時代，藥物、疫苗等內科療法可以控製好感染性疾病，但內科療法經過了一百年的發展，也未能有效控製肥胖和糖尿病。而且隨著經濟的發展，人們生活水平的提高，全球肥胖和糖尿病發病率在本世紀進展迅猛。減重手術以這二十年來的實踐結果看來，的確對病態性肥胖患者提供了有效治療的方向與結果，對於2型糖尿病則開啟另一個重要的契機。中國已有9千多萬糖尿病患者，如果不有效地阻止糖尿病進展，那麼晚期糖尿病將給個人、家庭和社會都會造成極重的經濟與生活負擔，並且嚴重影響生活質量；另外，對於藥物和飲食管理都不完善的偏遠地區而言，手術對於病情控製差的糖尿病患者或許可能是一個更佳選擇，隻是術後患者管理的全套措施還須盡快完備。”

　　2012年3月26日，《新英格蘭醫學雜誌》同時刊登了兩項比較減重手術與常規/強化內科療法治療肥胖2型糖尿病的研究，提示不論是單用減重手術還是減重手術+內科治療，控製血糖的效果均優於單用內科療法。

　　2012年8月23日，《新英格蘭醫學雜誌》刊登了瑞典學者的一項研究，提示預防肥胖者發生2型糖尿病，減重手術似乎比常規治療顯著更有效。

術前選擇應謹慎：手術應視為二線方案

　　隨著微創手術進步，手術雖然已經相當安全，但仍有風險，因此，對於擬接受手術的患者，第一線方案仍是內科療法。經過6個月內科治療，由醫生鑒別出不能從內科療法中獲益的患者，然後再考慮給患者實施手術治療。

標準化開展減重手術

　　2009年，我們中心已通過亞太區首家減重手術卓越中心國際認證（ICE），評審嚴格，必須完整包括：醫院對該項目的支持、相關設備建設、醫生學習和經驗評核、標準化手術操作與護理照護、醫療團隊的管理和教育以及術後患者支持係統的建立。

　　我們對各種不同的手術都有不同的臨床路徑，包含了患者及術式選擇、術前術後的教育指導、術後如何營養支持與服用維生素、如何隨訪追蹤。這些都是標準化的流程，才能為患者帶來長期穩定的減重治療效果，以及對合並症的明顯預防改善作用。而為了快速提升亞洲與中國在減重手術的手術質量，我們已經成立國際代謝手術卓越聯盟(IEF)來提供監督力量，目前已有北京協和醫院，西安西京醫院，四川華西醫院，南京醫科大學附屬醫院等十家三甲級醫院納入聯盟監督與運作，IEF也將成為中國培訓減重手術醫師與醫療團隊最重要的機構之一。

醫生要經過培訓才能勝任手術近期並發症與手術技術息息相關，減重手術屬於高端微創手術，醫生需要經過培訓才能勝任，通常學習曲線是50～100例。也就是說，操作超過50例，醫生技術才會成熟，操作超過100例，才能減少患者的術後並發症。如果不經過學習就盲目介入該領域，很容易出現手術並發症，甚至死亡，而如果醫生經過了正式的培訓與團隊訓練，那麼手術前後的並發症是可以大幅下降甚至避免的。

患者須接受整體性教育減重手術會影響到患者日後的飲食和生活形態，必須有一個多學科的團隊對術後患者進行長期隨訪追蹤，給患者予全麵、係統的指導、規劃和治療，不能把手術作為治療肥胖與糖尿病的唯一工具。

　　如果有很好的團隊管理，患者能夠在術後規律地回訪，那麼術後的短期和長期並發症發生比例就很低，但關鍵問題是患者並不知道需要回訪，比如，患者不知道在減重手術後要補充大量維生素和鐵劑，則會因為缺鐵性貧血而就診其他醫院。另外，患者若是手術後未能禁止酒精與大量高脂肪食物，減重手術療效也必定打折。外科醫生必須謹記，不僅要給患者進行高質量的手術治療，而且要給患者做好長期飲食、生活形態和營養元素補充的規劃；而接受減重手術後患者須終身服用特定的維生素，且不能用一般維生素補充劑來替代。

成效與展望

　　對於2型糖尿病患者，如果病程大於10年，完全緩解比例不到50%； 而病程少於5年，90%能完全緩解。結合目前的臨床研究和實踐，病程較短、糖尿病控製不良且合並肥胖的患者最適合用減重手術來治療。但仍需要澄清一個概念，減重手術不是100%有效，而隻有一部分糖尿病患者完全緩解，另外有一部分患者還需要並用內科療法。

　　體重越輕的2型糖尿病患者，減重手術效果越差，將來需要更多的研究來探討這部分患者胰島功能比較差的原因是什麼，是否適合減重手術，適合哪種術式；另外還需對這類患者進一步分類，鑒別出真正可能從手術中獲益的人群。

延伸閱讀：減重手術不是糖尿病“萬能藥”

　　本文由中國醫學論壇報記者許景紅根據對專家的采訪整理，未經許可不得轉載。