內科醫生:須嚴格適應證，充分告知患方並發症

　　“減重手術是可供選擇的一種糖尿病治療方案，但是，醫生需要按照2011年《手術治療糖尿病專家共識》（下稱“共識”）中的適應證標準，從嚴選擇患者。醫生首先應對患者進行內科治療，如果確實控製不了血糖，或者經權衡利弊後，確定手術風險小於糖尿病給患者帶來的危害後才能選用，而且要得到患者的充分知情同意。

　　盡管這是被克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）作為重頭戲的醫學創新技術，但我並不看好。因為國外也可能是“一頭熱”，而且很多新技術剛開始在國外被抱以高度期望，最後卻以失敗告終。另外，患者飲食狀況和教育在國外與國內是存在差別的，如：國外糖尿病患者平均BMI遠高於國內患者，而國內患者的情況則大相徑庭。”

　　2012年10月，《外科學文獻》（Arch Surg）雜誌上的美國一項前瞻性研究表明，患者在接受減肥手術後，其物質使用（藥物使用、酒精使用及吸煙）風險或可增加。

　　“減重手術的中遠期並發症之一就是營養不良，免疫力也會下降，如果吸煙風險增加，可能會帶來肺部腫瘤風險增加。機體有自身的調節機製，通過手術拆東牆補西牆，結果很難說一定好。”

　　2012年11月18日，在線發表於《肥胖症外科》（Obes Surg）雜誌的美國一項研究顯示，成人重度肥胖2型糖尿病患者接受胃旁路術，大部分患者病情可獲持久緩解，但仍有約1/3的患者在初始緩解5年內複發。研究者稱，應告知患者，單獨進行減重手術“治愈”糖尿病並不完全可靠。

　　“因為與糖尿病發病相關的因素不僅有肥胖，還包括遺傳、胰島β細胞功能進行性衰退等，所以減重手術後患者病情緩解又複發也是可能存在的；如同當年人胰島移植治療糖尿病，大家都認為是新希望，結果接受胰島移植治療5年後發現還是有很多患者需要胰島素治療；而且，這項新技術並未得到廣泛驗證，且有創、遠期並發症不可預料；另外，出現並發症後，患者胃的形態結構和功能也不能重新恢複，不像藥物治療可以隨時停止。因此，沒必要太熱衷、過於吹捧該技術，非手術治療同樣也能調節大部分患者的體重和糖代謝狀況，外科手術隻能是內科保守治療無效的備選方案。”

目前的問題：選擇患者不從嚴

　　目前國內對實施減重手術的患者選擇麵有些擴大，所選患者中有一部分體質指數（BMI）並沒有達到適應證標準。

　　“共識”對適應證、禁忌證有明確表述，但有些醫院隻要患者願意就實施手術，即便患者BMI＜28 kg/m²。當然，有國內外機構在嚐試給低BMI的糖尿病患者進行手術治療，但仍隻是研究階段。

　　我們在接治一些術後因並發症就診的患者時，確實存在術前談話中未給予患方充分知情同意，隻告訴患者是治療糖尿病，等做完手術，患者才知道還會出現很多並發症。而且，互聯網上對減重手術的宣傳過於片麵，容易使患者盲目相信其療效，感覺一勞永逸。

　　我們也曾經啟動過一項減重手術的臨床研究，結果發現很難入組患者。因為在入組前，醫生需要對患者重新做一次內科治療，審定、調整曾經未能控製患者血糖達標的方案，若患者在接受調整後方案治療後血糖達標，則不被推薦手術治療。我們發現，很多患者經過強化控製、細心調整治療方案後，血糖絕大多數能被控製到適當的水平。國內每年適合手術治療的糖尿病患者在大多數醫院也就幾例，如果一家醫院每年做上百例減重手術就有可能要仔細審視是否存在適應症把握不嚴的情況。

付出的代價：多種並發症影響患者生活質量

　　“共識”詳細列舉了術後並發症，近期並發症包括感染、肺栓塞、吻合口瘺、深靜脈血栓、門靜脈損傷、呼吸係統損害等，中遠期並發症包括腸梗阻（主要原因為腸粘連、腹內疝、腸套疊等）、傾倒綜合征、營養不良（主要表現缺鐵性貧血、維生素缺乏、缺鈣等，尤其女性更易受累）等。在臨床實踐中，有些並發症發生率甚至達80～90%。

　　如果是低BMI的糖尿病患者，那麼他們在減重手術後脫離胰島素或其他降糖藥物治療的比例並不高，因為這些患者胰島β細胞功能本身就不好，或者沒有明顯的胰島素抵抗。而且，患者接受減重手術付出的代價不一定好過內科藥物治療，如：腸梗阻術後立即發生率1%～5%，在腹腔鏡手術後發生率接近10%，且年就診頻率據報告＞10%；也經常有文獻報告某些患者在手術中發生急性並發症而死亡；由於神經被切斷的緣故，大部分患者會出現胃輕癱，進食稍飽就表現腹脹、腹痛明顯；如果患者體重下降過快，還會發生膽石症等。因此，若不是萬不得已，患者則沒有必要冒著這麼大的風險去接受手術治療。

患者的毅力：經受手術還是嚴格控製飲食

　　我認為，減重手術取得效果不完全依賴減重，而是與飲食受限直接相關，因為部分患者在術後體重下降之前血糖就已正常。那麼，如果患者以忍受手術的毅力去控製飲食的話，估計也能得到類似效果。我在臨床上確實見到過許多2型糖尿病患者通過嚴格的飲食和體重控製後，能不吃藥也可使血糖達標。盡管有專家認為減重手術起效的可能機製是與胃腸激素相關，但這僅僅是假說，並沒有人體的確切證據。

　　所以，我個人認為減重手術隻是饑餓療法的另一個版本，但減重手術有創、會導致並發症，而且破壞了正常人體生理機製，對消化係統造成直接損害。如果患者能通過內科治療使體重減輕並控製好血糖，其實並不需要去做減重手術。

　　延伸閱讀：評價手術治療糖尿病“內外”有別

　　本文由中國醫學論壇報記者許景紅根據對專家的采訪整理，未經許可不得轉載。