《2017年ADA糖尿病診療標準》和《2017年AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理共識聲明》於今年初相繼發布，其中“糖尿病藥物治療”部分的治療路徑圖及藥物特性涉及多方麵內容更新，現對更新內容進行詳細分析。

T2DM降糖通用原則的更新內容主要集中於ADA指南。2016ADA指南推薦新診斷患者按照“單藥(二甲雙胍)-二聯OADs-三聯OADs-聯合注射治療”的順序序貫治療。新版ADA指南則在單藥治療前，建議部分患者診斷後即開始強化降糖治療, 並明確起始強化降糖治療的血糖界值：如HbA1c≥9%，即開始二聯OADs治療;如HbA1c≥10%，或血糖≥16.7mmol/L，或患者有顯著臨床症狀，如多飲、多尿，則需開始胰島素強化治療。

在聯合注射治療路徑方麵，AACE/ACE共識與前一版保持一致，新版ADA指南較2016版有較大變化：

1. 基礎胰島素療效不佳後，轉為預混胰島素BID方案，由虛線推薦改為實線推薦;

2. 將基礎胰島素聯合GLP-1 RA作為基礎胰島素療效不佳的獨立的優化方案;

3. 路徑中增加了胰島素強化方案選擇——預混胰島素類似物TID;

4. 當療效不佳時，基礎聯合每日1次主餐餐時胰島素、預混胰島素BID和基礎胰島素聯合GLP-1 RA之間可互相轉換;且胰島素強化方案、基礎-餐時胰島素強化方案和預混胰島素類似物TID之間亦可轉換。並明確指出以上幾種方案均有其各自的優勢，而這些修訂均基於循證醫學證據——隨機對照研究或Meta分析，並對比了不同方案間的療效與安全性，均為非劣效。

2017ADA指南和AACE/ACE共識基於循證證據均對降糖藥物的特性進行了更新，新版指南和共識較之前更關注降糖藥物的安全性。

1)基於LEADER 、EMPA-REG兩個大型研究結果，新版ADA指南將GLP-1RA、SGLT-2i減少心血管疾病風險的優勢納入藥物特性表中，並推薦利拉魯肽、恩格列淨用於長期血糖控製不佳且已有動脈粥樣硬化性心血管疾病的T2DM患者;AACE/ACE共識新增利拉魯肽和恩格列淨在慢性心衰方麵“可能獲益”，以及對動脈粥樣硬化性心血管疾病GLP-1RA“可能心血管獲益” 和考來維侖 “獲益” 的描述。

2)在“腎髒/泌尿生殖係統” 安全性方麵，AACE/ACE共識對二甲雙胍的使用更新為“eGFR< 30mL/min/1.73m2時禁用”，新增“利拉魯肽可能獲益” 、“恩格列淨可能獲益” 以及DPP-4i “有效降低尿蛋白”。

新版ADA指南和AACE/ACE共識均對新型製劑進行了介紹，如U200德穀胰島素、U300甘精胰島素以及基礎胰島素與GLP-1 RA複方製劑等，並將其與常規劑型在藥物作用特點和安全性方麵進行比較，推測新劑型有可能改善患者依從性。此外，新版ADA指南對比了不同降糖藥物的花費，可能提示2017年ADA開始更多的關注降糖藥物療效、安全性和花費三者之間的平衡。

總的來說，《2017年ADA糖尿病診療標準》和《2017年AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理共識聲明》提供了更多循證醫學和藥物經濟學證據以指導臨床的用藥選擇，並對每種方案的臨床價值予以綜合評估，肯定每種方案各自的優勢。