患者，男性，44歲，因發現血糖升高20 d於2004年10月27日人院。20 d前因“肝區不適”住肝病醫院抽血時發現空腹血糖(FPG)6.7 mmol/L，口服75g葡萄糖耐量試驗(OGTT")2 h血糖(2hPG)達18mmol/L。病程中患者無口幹、多飲、多尿、消瘦、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀。既往史：10年前因外傷行“脾切除術”。無特殊含鐵藥物服藥史，無鉛接觸史，每年尿鉛測定正常。無糖尿病家族史，父母均無類似病史。有30年吸煙史。無大量飲酒史。無輸血史。自述近幾年性欲減退。肝病醫院診為“慢性乙型病毒性肝炎”，給予護肝、降酶、抗病毒治療後出院。

檢查結果

查體

體溫36.6℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓115/75 mmHg。神誌清楚，鞏膜及全身皮膚無黃染，麵頸部及雙手等暴露部位皮膚呈古銅色(圖1)，體重指數(BMI)26.5 kg/m2，齒齦和口腔黏膜及皮膚皺褶部位有明顯色素沉著，乳暈加深。雙手輕度肝掌，無明顯蜘蛛痣及麵部毛細血管擴張。心界無擴大，心率76次/min，律齊，無明顯病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及噦音。腹軟，肝肋下未及。腹部正中可見長約15cm手術疤痕，雙腎區無叩擊痛。各關節無紅腫及畸形，雙側睾丸未觸及異常。

實驗室檢查

1、血常規紅細胞4.73×1012/L，血紅蛋白160g/L，白細胞5.5×109/L，血小板224×109/L;肝功能係列：總膽紅素33.6µmol/L，間接膽紅素29.4 µmol/L，丙氨酸轉氨酶45 U/L，其餘正常;HBsAg陽性，HBeAb陽性，HBcAb陽性，餘陰性;75 g OGTT結果0、1、2、3 h血糖分別為5.9、13.1、13.9、7.1 mmoL/L;血清C肽釋放試驗結果0、1、2、3 h分別為4.26、8.22、13.64、6.92µg/L(正常範圍，空腹0.56～3.73，下同);血清胰島素釋放試驗結果0、1、2、3 h分別為28.56、60.44、120.68、55.72 mU/L(4.03～23.46)。血清鐵蛋白587.57 µg/L(24～210)，血清鐵47.4µmoL/L(13.5～34.0)，複查血清鐵蛋白737.93µg/L，血清鐵36.2µmoL/L;LH 8.9 IU/L(5～28);FSH 5.5 IU/L(3～30);E236.7 pg/ml(0～70);T 892.7ng/dl(260～1 370);肝纖維化4項：透明質酸酶68.9µg/L (2～1 10µg/L)，前3型膠原398.3µg/L(0～120 µg/L)，層黏蛋白106.3µg/L(81.8～149.6 µg/L)，IV型膠原65.7µg/L(19.8～79.8µg/L);血皮質醇節律：8:00 280.5µg/L (50～280)，16:00 85.8µg/L，24：00 25.2µg/L，複查血皮質醇節律：8:00 297.3µg/L，16:00 138.7µg/L，24:00 35.5µg/L。

2、腹部B超：膽囊偏大。性腺彩超：雙側睾丸未見異常。心髒彩超：二尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低。肝髒CT：肝髒形態尚可，邊緣光滑，邊界清晰。肝髒穿刺組織活檢病理報告：肝細胞水腫、氣球樣變及局灶性脂肪變性，肝細胞碎屑樣壞死，局灶性彙管區增寬;網織纖維染色示彙管區及肝實質內纖維組織增牛並多量淋巴細胞浸潤，肝小葉結構紊亂;含鐵血黃素染色示：鐵顆粒呈多灶性沉積，大部分位於肝細胞內(圖2);免疫組化染色：HBcAg(-)，HBsAg灶狀細胞(+)，HCV(-)。骨髓報告：骨髓增生活躍，細胞外鐵(++)，細胞內鐵(58%)。

3、其弟麵頸部及雙手等暴露部位皮膚亦呈古銅色，齒齦和口腔黏膜及皮膚皺褶部位也有明顯色素沉著。查血清鐵蛋白：395.32µg/L，血清鐵：38.6μmol/L，均高於止常範圍，勸其進一步檢查時被拒絕。

診斷與治療

診斷

原發性血色病，繼發性糖尿病，病毒性肝炎慢性乙型。

治療

自2004年11月起開始靜脈放血治療，每周進行1次，每次放血500 ml，至今共進行了11次治療，期間未用降糖藥物，僅飲食、運動及護肝降酶藥物治療。預計治療性放血須持續至血清鐵蛋白<50µg/L。當此目標達到後，維持性治療隻需每2～3個月放血500 ml。患者經11次放血治療後，皮膚色素沉著有所減輕，FPG 4.5～5.5 mmol/L，2hPG 6.8～7.9mmol/I。，肝功能恢複正常範圍，複查血清鐵蛋白：364.81µg/L，血清鐵：18.5μmol/L。體重無明顯下降。

知識拓展

1、原發性血色病臨床表現?

原發性血色病又稱特發性或遺傳性血色病，為常染色體隱性遺傳性鐵代謝疾病拉。其發病率一般在3‰～8‰，多見於男性，常40～60歲開始出現症狀。典型的臨床症狀有色素沉著，糖尿病，肝脾腫大，肝硬化，心律失常，心髒擴大，心力衰竭，關節病，以及性功能減退。由於鐵沉著對胰腺的直接損害，約有60%～80%的血色病患者患有繼發性糖尿病，隨著病程的發展，糖尿病也逐步加重。如果患者出現難以解釋的肝髒腫大、皮膚色素沉著、特發性心肌病、關節炎、糖尿病和(或)性欲減退，則應考慮血色病。診斷HH需首先排除繼發性血色病。肝髒穿刺活檢見肝組織中含鐵血黃素沉積，即可確診血色病，是診斷血色病的金標準。

2、原發性血色病(HH)治療?

按照美國肝病協會製訂的血色病診療指南，診斷血色病按照以下步驟進行：對被診斷為HH的患者的l級成年親屬，有症狀或無症狀的懷疑血色病的患者進行轉鐵飽和度及血清鐵蛋白測定，如轉鐵飽和度<45%，血清鐵蛋白正常，則不進行進一步檢查;如轉鐵飽和度≥45%，血清鐵蛋白升高，則進行C282Y、H63D突變基因檢測;如為C282Y雜合子、C282Y/H63D雜合子或非C282Y突變的患者，需排除其他肝髒疾病及血液係統病變，必要時進行肝髒活檢;對於C22Y純合子突變的患者，如患者年齡<40歲，血清鐵蛋白<1000µg/L，穀草轉氨酶及穀丙轉氨酶正常，進行放血治療;如患者年齡>40歲，或血清鐵蛋白>1000µg/L，穀草轉氨酶及穀丙轉氨酶升高，進行肝活檢，明確肝髒組織學病變，以明確有無原發性肝癌的發生。血色病的治療目標是盡快去除體內過量的鐵，並根據鐵負荷造成各器官損害的症狀進行對症治療，可采用靜脈放血療法，貧血重而不宜放血者，可用鐵螯合劑行轉鐵治療。