時隔四載，中國2型糖尿病防治指南(2017年版)終於揭開麵紗與大家見麵!

11月25日上午，在中華醫學會糖尿病學分會第二十一次全國學術會議(CDS2017)的全體大會上，中華醫學會糖尿病學分會主任委員、上海交通大學附屬第六醫院賈偉平教授向全體與會代表隆重介紹由CDS組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》的修訂情況。據悉，該指南將於2018年1月正式發表。

圖：賈偉平教授介紹新版指南修訂情況

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重磅!降糖治療路徑圖發生變化

賈教授現場介紹，新版指南的重要變更之一是對臨床降糖治療具有指導原則的降糖治療路徑圖進行了更新。

圖：新版指南的降糖治療路徑圖

與2013版指南相同的是：仍強調生活方式幹預貫穿始終，當HbA1c≥7.0%時需進行下一步降糖方案調整;對起始口服降糖藥物選擇不變。

有變化的是：新指南不僅與國際接軌，將以往的一線、二線、三線和四線藥物治療改為了單藥、二聯、三聯和胰島素多次注射;而且更具有中國特色，即在二聯及以上治療推薦上更積極、更多選擇，充分體現了以“患者為中心的個體化治療策略”。

在二聯治療的選擇中，新版指南特意區分了口服藥和注射類藥物，方便基層醫生。口服藥類增加了SGLT2抑製劑，注射類包含胰島素和GLP-1受體激動劑。此外，指南推薦不同作用機製的1-2種降糖藥和二甲雙胍聯合的二聯及三聯方案更加靈活，胰島素多次注射可以在基礎+餐時胰島素方案與每日多次預混胰島素方案之間轉換。

小結指南降糖路徑改變3大要點：

1. 一種口服藥療效不佳後即可開始注射類藥物治療，注射類包括胰島素和GLP-1受體激動劑;

2. 二聯方案中將口服降糖藥和注射類分開，以方便基層;

3. 胰島素多次注射可以在基礎+餐時胰島素方案和每日多次預混胰島素方案之間互換。

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注意!關注胰島素起始治療策略

深入分析，新指南將胰島素的起始治療提前，作為二聯治療(與二甲雙胍聯合)的選擇方案之一，說明在降糖治療上更傾向積極的策略。

同時，新指南對起始預混胰島素每日1次或2次方案給予肯定，眾多國內外RCTs[1-14]證明口服降糖藥失效後起始預混胰島素有效安全。

INITIATE研究[1]證實預混胰島素類似物BID起始相比基礎胰島素類似物QD起始降糖更顯著(P=0.0057)，達標率更高(P=0.0002)，且重度低血糖事件為0;在中國人群開展BIAsp-3756研究[2]顯示預混胰島素類似物QD和基礎胰島素類似物QD的起始方案在降糖療效和低血糖發生率上相似，但對晚餐後和睡前血糖控製更平穩。

圖：胰島素常規治療路徑

綜上，新指南的高血糖治療路徑給臨床帶來更加積極、靈活和個體化的降糖選擇，在這些變化中充分認可預混胰島素用於臨床的大量循證醫學證據，始終不變的是預混胰島素的治療地位，作為從胰島素起始到強化治療的全程可選方案。

參考文獻：

1. Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, Gabbay R A, Hu P, Bode B, Garber A, Group I S. Initiating insulin therapy in type 2 Diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005; 28: 260-265.

2. Yang W, Xu X, Liu X, Yang G, Seino Y, Andersen H, Jinnouchi H. Treat-to-target comparison between once daily biphasic insulin aspart 30 and insulin glargine in Chinese and Japanese insulin-naive subjects with type 2 diabetes. Curr Med Res Opin 2013; 29: 1599-1608.

3. Yang W, Ji Q, Zhu D, Yang J, Chen L, Liu Z, Yu D, Yan L. Biphasic insulin aspart 30 three times daily is more effective than a twice-daily regimen, without increasing hypoglycemia, in Chinese subjects with type 2 diabetes inadequately controlled on oral antidiabetes drugs. Diabetes Care 2008; 31: 852-856.

4. Aschner P, Sethi B, Gomez-Peralta F, Landgraf W, Loizeau V, Dain M P, Pilorget V, Comlekci A. Insulin glargine compared with premixed insulin for management of insulin-naive type 2 diabetes patients uncontrolled on oral antidiabetic drugs: the open-label, randomized GALAPAGOS study. J Diabetes Complications 2015; 29: 838-845.

5. Buse J B, Wolffenbuttel B H, Herman W H, Hippler S, Martin S A, Jiang H H, Shenouda S K, Fahrbach J L. The DURAbility of Basal versus Lispro mix 75/25 insulin Efficacy (DURABLE) trial: comparing the durability of lispro mix 75/25 and glargine. Diabetes Care 2011; 34: 249-255.

6. Bowering K, Reed V A, Felicio J S, Landry J, Ji L, Oliveira J. A study comparing insulin lispro mix 25 with glargine plus lispro therapy in patients with Type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control on oral anti-hyperglycaemic medication: results of the PARADIGM study. Diabet Med 2012; 29: e263-272.

7. Watada H, Su Q, Li P F, Iwamoto N, Qian L, Yang W Y. Comparison of insulin lispro mix 25 with insulin lispro mix 50 as an insulin starter in Asian patients with type 2 diabetes: a phase 4, open-label, randomized trial (CLASSIFY study). Diabetes Metab Res Rev 2017; 33:

8. Zafar M I, Ai X, Shafqat R A, Gao F. Effectiveness and safety of Humalog Mix 50/50 versus Humalog Mix 75/25 in Chinese patients with type 2 diabetes. Ther Clin Risk Manag 2015; 11: 27-32.

9. Kalra S, Plata-Que T, Kumar D, Mumtaz M, Sondergaard F, Kozlovski P, Bebakar W M. Initiation with once-daily BIAsp 30 results in superior outcome compared to insulin glargine in Asians with type 2 diabetes inadequately controlled by oral anti-diabetic drugs. Diabetes Res Clin Pract 2010; 88: 282-288.

10. Linjawi S, Sothiratnam R, Sari R, Andersen H, Hiort L C, Rao P. The study of once- and twice-daily biphasic insulin aspart 30 (BIAsp 30) with sitagliptin, and twice-daily BIAsp 30 without sitagliptin, in patients with type 2 diabetes uncontrolled on sitagliptin and metformin-The Sit2Mix trial. Prim Care Diabetes 2015; 9: 370-376.

11. Raskin P, Matfin G, Schwartz S L, Chaykin L, Chu P L, Braceras R, Wynne A. Addition of biphasic insulin aspart 30 to optimized metformin and pioglitazone treatment of type 2 diabetes mellitus: The ACTION Study (Achieving Control Through Insulin plus Oral ageNts). Diabetes Obes Metab 2009; 11: 27-32.

12. Kann P H, Wascher T, Zackova V, Moeller J, Medding J, Szocs A, Mokan M, Mrevlje F, Regulski M. Starting insulin therapy in type 2 diabetes: twice-daily biphasic insulin Aspart 30 plus metformin versus once-daily insulin glargine plus glimepiride. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 14: 527-532.

13. Liebl A, Prager R, Binz K, Kaiser M, Bergenstal R, Gallwitz B, Group P S. Comparison of insulin analogue regimens in people with type 2 diabetes mellitus in the PREFER Study: a randomized controlled trial. Diabetes Obes Metab 2009; 11: 45-52.

14. Malek R, Ajili F, Assaad-Khalil S H, Shinde A, Chen J W, Van den Berg E. Similar glucose control with basal-bolus regimen of insulin detemir plus insulin aspart and thrice-daily biphasic insulin aspart 30 in insulin-naive patients with type 2 diabetes: Results of a 50-week.