隨著生活方式的改變，糖尿病患者日見增多，情況也越來越複雜。如何用藥成了一個大問題。近日查房見到一個2型糖尿病合並主動脈血栓、主動脈夾層、缺血性腸病的病人，引發本人思考如何兼顧二者的治療、走出"捷"徑?

        概 況

        簡要病史

        伊某某，男性，65歲。

        現病史：

        因發現腹痛9個月，發現腹主動脈血栓擬取栓入院。近一多年來經常腹脹、納差，形體消瘦，CT檢查發現腹主動脈及多處腸係膜血管血栓形成，伴腹主動脈瘤。

        既往史：

        2型糖尿病15年，現用胰島素48u/天，口服西格列汀1片/天、二甲雙胍(850mg)二片。嗜煙酒。

        輔助檢查：

        空腹血糖5.6mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.4%。視黃醇蛋白28.2mg/L。

        診 斷

        該患者入院後經血管外科會診，明確診斷為腹主動脈瘤合並多發血栓(機化期)，缺血性腸病。但考慮血栓形成時間可能較長，己機化，不適合取栓，建議內科保守治療。

        該糖尿病患者年齡較大、合並多種疾病，具備老年綜合征特征。分析其消瘦病因，除了患者年齡增長帶來的老年綜合征以外，2型糖尿病及2型糖尿病所致缺血性腸病的發生發展均能夠帶來形體消瘦、營養不良。

        該病例中，戒煙酒是治療的基礎，臨床醫生需向患者反複強調，主要靠其自我管理。在臨床治療中，我們還要來看看，導致其患“缺血性腸病”的主要病因——2型糖尿病——的現有治療方案是否科學合理?

        病例分析

        1

        血糖控製的合理目標

        作為高齡2型糖尿病患者，低血糖風險大，預期壽命短，血糖控製目標有別於一般成人。從患者的空腹血糖和HbA1c數據結果看，血糖雖然控製得很好，但更要注意低血糖的風險。

        2017版《中國2型糖尿病防治指南》指出:

        相對寬鬆的血糖控製目標可能更適合於有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管並發症的患者[1]。

        2

        降糖藥物調整依據

        患者BMI 20kg/m2，視黃醇蛋白明顯低於正在常值，白蛋白正常低值，說明存在一定程度營養不良。

        筆者認為，需要綜合目前存在的老年綜合征、營養不良、缺血性腸病、動脈粥樣硬化等幾個相互影響的問題共同加以考慮，決定治療方案的調整與否。

        那麼，選擇怎樣的口服降糖藥合適?

        ▎ 二甲雙胍

        作為2型糖尿病治療的基礎用藥，二甲雙胍減輕體重、存在胃腸道反應，每日需服用2-3次[2]，患者消瘦且伴有營養不良，不建議選用，應選用不增加腸蠕動、誘發胃腸道缺血的藥物。

        ▎ 胰島素促泌劑

        每日2次預混胰島素與胰島素促泌劑聯用，低血糖風險高，患者為低血糖高風險人群，不選用。

        ▎ 噻唑烷二酮類

        噻唑烷二酮類增加老年人心力衰竭、加重骨質疏鬆(骨折)的風險，患者高齡，且合並主動脈血栓、主動脈夾層、缺血性腸病，不選用。

        ▎ α-糖苷酶抑製劑

        此類藥物每日多次服用，存在胃腸道反應，僅控製餐後血糖，患者營養不良，須兼顧空腹及餐後血糖，不選用。

        ▎ 胰島素

        正常人每天自身分泌胰島素40u。因此40u/D是外源胰島素的正常用量，患者現有治療方案的每天用量超過這一量，說明其體內存在胰島素抵抗。長期過量使用胰島素可能加劇動脈粥樣硬化，在此患者身上則有加劇缺血性腸病的風險。

        ▎ 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑製劑

        胃腸道分泌的GLP-1參與血糖調節，DDP-4 抑製劑通過抑製GLP-1的降解發揮其降糖作用。在胃腸缺血情況下GLP-1分泌可能會受到影響，適當的增加DDP-4抑製劑的用量，進一步壓低GLP-1降解率，保護其調節血糖的作用。此外，DPP-4抑製劑(西格列汀)低血糖風險相對較小，不影響體重或輕度增加體重[1];在心血管安全性方麵，TECOS研究已證實西格列汀不增加因心衰住院風險，長期心血管安全性良好，其中納入對象也包含了西格列汀聯合胰島素治療的人群[3]。因此，建議將西格列汀保留在治療方案中。

        基於上述考慮，將該例患者的治療方案調整為：

        胰島素減為30u/天。

        停用二甲雙胍。

        西格列汀100mg/天。

        加用他汀類降脂藥。

        向患者強調戒煙戒酒。

        控製飲食、適當的運動。