目前共識認為，傳統口服降糖藥物無法滿足高血糖的長期穩定控製，根本原因在於它們都無法解決胰島β細胞功能障礙這一糖尿病發生和發展的最核心環節之一。而鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）有促進T2DM小鼠胰島細胞再生的作用，並與促進細胞的分化、增殖有關。因此，SGLT2抑製劑不僅具有獨特的降糖機製，更能夠帶來多重代謝改善優勢。

9月5日，北京大學第三醫院內分泌科主任洪天配在“2020北大糖尿病論壇”上，就“SGLT2抑製劑成為2型糖尿病的一線治療藥物——證據充足嗎？”這一關鍵臨床問題詳細作答。

【證據更新】

EMPA-REG OUTCOME研究：

恩格列淨顯著降低MACE風險達14%

CANVAS研究：

坎格列淨顯著降低MACE風險達14%

DECLARE-TIMI 58研究：

達格列淨顯著降低心血管死亡或心衰住院風險

Meta分析：

SGLT2抑製劑對一級終點MACE的影響

DAPA-HE研究：

達格列淨顯著降低心血管死亡或心衰惡化風險

心血管終點的CVOT研究資料彙總分析

隨機對照臨床試驗名稱（藥物）	主要不良心血管事件	心血管死亡	心衰住院
EMPA-REG OUTCOME（恩格列淨）	風險降低	風險降低	風險降低
CANVAS（卡格列淨）	風險降低	中性	風險降低
DECLARE-TIMI 58（達格列淨）	中性	中性	風險降低
VERTIS-CV（Ertugliflozin）	中性	中性	風險降低

CREDENCE研究：

卡格列淨顯著降低腎髒複合終點事件風險達30%

腎髒相關臨床終點的彙總分析

隨機對照臨床試驗名稱（藥物）	終點類型	終點定義	結果
心血管結局研究（CVOT）
EMPA-REG OUTCOME（恩格列淨）	二級終點	新發大量白蛋白尿，血清肌酐翻倍，腎髒替代治療，腎髒死亡	風險↓
	事後分析	血清肌酐翻倍，腎髒替代治療，腎髒死亡	風險↓
CANVAS（卡格列淨）	預設探索性	eGFR↓>40%，腎髒替代治療，腎髒死亡	風險↓
DECLARE-TIMI 58（達格列淨）	二級終點	eGFR↓>40%，終末期腎病，腎髒或心血管死亡	風險↓
VERTIS-CV（Ertugliflozin）	二級終點	血清肌酐翻倍，腎髒替代治療，腎髒死亡	HR=0.81 P=0.08
腎髒結局研究（ROT）
CREDENCE研究（卡格列淨）	一級終點	血清肌酐翻倍，終末期腎病，腎髒或心血管死亡	風險↓
	二級終點	血清肌酐翻倍，終末期腎病，腎髒死亡	風險↓
DAPA-CKD（達格列淨）	一級終點	eGFR↓>50%，終末期腎病，腎髒或心血管死亡	已完成
	二級終點	eGFR↓>50%，終末期腎病，腎髒死亡
EMPA-KIDNEY（恩格列淨）	一級終點	eGFR↓>40%，終末期腎病，腎髒或心血管死亡	進行中
	二級終點	eGFR↓>40%，終末期腎病，腎髒死亡

【指南變革】

2017ADA指南

·對於伴ASCVD且血糖控製長期不達標的2型糖尿病患者，應考慮在標準治療基礎上使用恩格列淨或利拉魯肽，以降低心血管死亡和全因死亡風險（B）。

2017多學科中國專家共識

·對於2型糖尿病合並ASCVD患者，應采取綜合管理策略，在控製血糖的同時全麵管理好各種心血管危險因素，給予降壓、調脂、抗血小板、減重等措施，一起最大程度降低心血管和死亡風險。

·一線治療：二甲雙胍作為一線首選；若二甲雙胍存在禁忌或不能耐受，建議視患者具體情況考慮選擇具有心血管保護或中性的降糖藥。

·聯合治療：一線降糖藥物單藥治療3個月不能使血糖達標，需考慮兩種降糖藥物聯合治療；對於2型糖尿病合並ASCVD患者，可優先考慮聯合具有明確心血管獲益證據的降糖藥物（如利拉魯肽或恩格列淨）治療，以最大限度降低患者心血管事件及死亡風險。

2019 ESC/EASD指南

2019 ADA/EASD共識更新

中國成人T2DM合並心腎疾病患者降糖藥物臨床應用專家共識

【核心提示】

·大型心腎結局研究顯示，在2型糖尿病合並心血管疾病或心血管風險高危患者中，恩格列淨、卡格列淨可降低MACE發生風險，而達格列淨和Ertugliglozin則未見顯著降低。上述4種SGLT2抑製劑均有降低心衰住院風險的益處，並且似乎也均具有延緩腎病進展的益處。

·國內外最新指南/共識推薦，對於2型糖尿病合並ASCVD或心血管風險極高危/高危、心衰或慢性腎髒疾病患者，不管基線HbA_1c水平和個體化HbA_1c目標如何，若如禁忌證，不耐受或eGFR不適當，可優先選擇具有心血管或腎髒獲益證據的SGLT2抑製劑進行聯合治療。

·SGLT2抑製劑成為2型糖尿病的一線降糖藥物尚需要積累下列證據：SGLT2抑製劑單藥治療是否足以維持HbA_1c長期穩定控製達標，SGLT2抑製劑在心腎結局和代謝指標方麵是否優於二甲雙胍，目前缺乏頭對頭比較的RCT研究數據。