剛剛過去的春節，在多數人的記憶裏是溫馨和美好的。然而對社區患糖尿病30餘年的劉奶奶，2013年春節卻很難捱。節前因洗腳水過熱，造成足部潰瘍，至今未愈合。目前，我國每年因糖尿病足而截肢的患者不在少數，該病也極大增加患者醫療費用。北京市朝陽區第二醫院代謝病中心袁群教授曾多次強調，糖尿病足預防重於治療，早期幹預顯著降低截肢率。為此，我們特邀袁教授組稿，分兩期介紹糖尿病高危足的早期識別和治療策略。

　　典型病例

　　患者男性，65歲，既往糖尿病史10餘年，1個月前突然發生左腳小趾紅腫、疼痛，患者自認為是“上火”，在藥店購買消炎止痛膏治療。之後，腫脹症狀無緩解，反而局部皮膚顏色加深，並向其他腳趾、腳背、小腿延伸。患者在醫院檢查後，被診斷為糖尿病慢性並發症引起足部病變。患者遵醫行為較差，入院治療1周後堅決要求出院治療，導致病情惡化，膝關節以下部位由紅腫變為紫紺進而壞死。

　　為了保全患者的性命，醫生不得以實施了左下肢高位截肢手術。

　　病例點評

　　這是一個典型的糖尿病足沒有及時治療而導致截肢，留下終生殘疾的病例。從糖尿病到截肢，看似為不可能的結果，但正因為二者之間有“糖尿病高危足”相連，最終患者接受下肢高位截肢手術。

　　如果全科醫生能夠在早期識別並進行有效幹預，就可以事半功倍地預防糖尿病足壞疽的發生和發展。

　　糖尿病足的定義

　　糖尿病足是糖尿病慢性並發症之一，也是導致患者殘疾和死亡的主要原因之一，該病正逐漸成為沉重的社會經濟負擔。

　　根據世界衛生組織定義，糖尿病足是疾病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽，與下肢遠端神經功能異常和周圍血管病變相關。

　　值得強調的是，並非沒有破潰的足就不是糖尿病足，隻要存在周圍動脈病變和神經病變，就可稱為糖尿病高危足。

　　糖尿病足：預防重於治療

　　美國著名糖尿病專家埃利奧特·喬斯林（Elliott Joslin）在70年前曾寫下這樣的話，糖尿病足病壞疽不是上帝帶來的，而是由於人類本身，這些話在今天仍然正確，對於多數糖尿病患者，足部病變是可以預防的。

　　致病因素 大量臨床研究顯示，導致糖尿病足的重要病理基礎的兩大原因——糖尿病外周動脈病變和糖尿病周圍神經病變並不是一朝一夕形成的，而是一個漫長的漸進的過程，如果我們能夠在早期及時進行有效幹預，根據血管病變程度采用不同的治療和預防方法，包括運動鍛煉，藥物治療和血管腔內介入治療及有效的保護足部，就可以事半功倍地預防糖尿病足壞疽的發生和發展。

　　易忽視早期幹預 在臨床實踐中，醫護人員和患者很重視糖尿病患者足部破潰的治療，易忽視糖尿病高危足的早期幹預，最終結果往往事與願違，患者治療效果不夠理想，足部潰瘍及截肢使糖尿病患者生活質量嚴重下降。此類患者的再次截肢率和死亡率較高，5年死亡率達27％。

　　外周動脈疾病：糖尿病患者截肢的首位病因

　　人類在日常生活中，雙手損傷和感染幾率遠高於足部，而糖尿病患者截肢幾乎均發生在下肢而非上肢，其重要原因是糖尿病患者上肢血液循環良好，而下肢動脈容易發生嚴重閉塞。外周動脈疾病（PAD）是導致糖尿病患者截肢的首位原因，也是導致糖尿病足潰瘍難以愈合的最重要原因之一。

　　典型症狀 糖尿病合並PAD不僅表現為髂動脈、股動脈狹窄或閉塞，更常見動脈、脛前、脛後動脈等膝下動脈狹窄或閉塞。其臨床表現為下肢發涼、乏力、間歇性跛行、靜息痛和壞疽。糖尿病患者PAD患病率較非糖尿病者高20倍，8％的患者在診斷糖尿病時已存在PAD，並隨年齡增加而增多，20年後患病率達45％。

　　早期幹預措施 對輕症糖尿病PAD患者，即方丹（Fontaine）分級1~2級的穩定性跛行患者，應以運動鍛煉和藥物治療為主，可用口服或靜脈點滴的血管擴張藥物，如西洛他唑或前列地爾，能有效提高患者的跛行距離，改善生活質量。對重症患者，即Fontaine分級3~4級，有嚴重靜息痛、潰瘍甚至壞疽的患者，應當及時采取血管腔內介入治療，重建肢體血運。更為重要的是從源頭控製可導致糖尿病周圍動脈病變的各種因素，如血糖、血壓和血脂紊亂，吸煙等不良生活習慣。

　　周圍神經病變：增加足損傷風險

　　約20%～50%的糖尿病患者可發生神經病變，也稱糖尿病下肢神經疾病。其臨床表現為，患者感覺下肢麻木或像“死肉”感覺，查體發現患者疼痛和溫度感覺減退或消失。

　　糖尿病下肢神經疾病患者的危險性在於，盡管神經病變不引起潰瘍，但由於患者足部痛覺和溫度覺減退或消失，導致患者在無知覺下發生足部損傷。例如，對於足部感覺減退患者，穿狹小的鞋子可引起足部皮膚撕裂和潰瘍並導致感染；對於足部知覺減退患者，如果用過熱的水洗腳，可引起足部燙傷；對於沒有知覺而赤足走路的患者，嵌甲可引起無痛性潰瘍；對於步態改變患者，行走時足部壓力增加可致潰瘍形成。