把握“力度”，平衡獲益與風險

　　低血糖是糖尿病治療中的常見不良反應， 與服用胰島素促泌劑和胰島素注射直接相關。

　　有報告指出，多次發生低血糖的老年患者再發低血糖時，症狀可不明顯，稱為低血糖性自主神經障礙或無症狀低血糖。一項納入30例2型糖尿病患者的前瞻性研究顯示，47%的患者可出現無症狀低血糖。此外，低血糖可引起自主神經功能障礙，自主神經功能障礙又可加重低血糖，甚至危及生命。

　　努斯夫（Nesfo）總結相關文獻發現，非糖尿病組與糖尿病組患者無痛性MI發生率分別為6%~15%和32%~42%。對於有心髒基礎疾病的患者，低血糖可誘發無痛性MI，大大增加其嚴重程度。揚（Yang）等的研究提示，合並低血糖的ST段抬高型MI患者30天死亡率升高，入院血糖水平是與短期死亡率相關的重要因素。

　　在老年糖尿病治療中，血糖過高會導致微血管及大血管並發症的慢性損害，而低血糖會導致急性不良後果，甚至較高血糖更嚴重，由此可見，對於合並MI的老年糖尿病患者，預防低血糖發生十分重要。本文從一例較典型的嚴重低血糖增加死亡風險病例入手，探討如何把握降糖力度，平衡降糖獲益與低血糖風險。

典型病例

　　患者男，80歲，冠心病17年，11年前曾發生急性下壁、後壁心肌梗死（MI），10年前接受冠狀動脈旁路移植術（CABG），5年前被診為慢性心衰（心功能Ⅱ級）。2型糖尿病13年，先後服用磺脲類、二甲雙胍、阿卡波糖等；近3年聯合胰島素治療，具體用藥情況、症狀及檢查結果如表所示。患者入院2周血糖平穩後出院，數周後於清晨睡眠中死亡，當時血糖水平不詳，疑為心源性猝死。

如何平衡降糖獲益與低血糖風險

　　主導因素：加強患者自我管理能力培訓

　　●掌控飲食量、運動量和降糖藥用量三者的平衡能力是重中之重。患者自我調整三者變量，就能夠使血糖控製最優化，使低血糖發生率降至最低。

　　●降低降糖治療導致低血糖的風險須專科醫生與患者共同努力，是糖尿病患者教育的重要方麵。也是目前糖尿病整體治療須加強的方麵。

　　分析胰島β細胞功能調節能力和組織髒器功能

　　●血糖控製容易度和低血糖發生風險與自身胰島β細胞功能調節能力和組織髒器功能水平直接相關。

　　●根據胰島β細胞功能和髒器功能，臨床可將老年糖尿病大致分為4種：

　　①胰島β細胞功能代償能力好（自身分泌胰島素水平高於正常人），組織髒器功能大致正常；②胰島β細胞功能代償能力尚好（自身分泌胰島素水平不低），已有髒器功能異常；③胰島β細胞功能衰退（長期糖尿病患者），組織髒器功能大致正常；④胰島β細胞功能衰退（長期糖尿病患者），已有髒器功能異常。

　　●胰島β細胞功能越差，對飲食變化和降糖藥物所致血糖波動的調節能力越差，越易發生低血糖；髒器功能不全對低血糖自身感知和承受能力有負麵影響。

　　合理選擇降糖藥物

　　●對於上述分類中第1種類型的老年患者（特別是<80歲者）而言，在生活方式改善基礎上，及時加用非胰島素促泌劑類的口服降糖藥，既不易發生低血糖也容易良好控製血糖達到或接近正常水平，有利於保護胰島β細胞功能，延長無低血糖風險治療間期，更好地防治高血糖引起的血管病變，減少晚年糖尿病相關損害。

　　●臨床應盡量避免為老年患者選擇主要經肝、腎代謝，半衰期長，對心髒有負麵影響的藥物（如格列本脲），此類藥物易致藥物蓄積，產生低血糖。

　　●對於需要接受胰島素治療的老年糖尿病患者，首先要告知其如何防止低血糖，有條件可選擇長效胰島素製劑控製空腹血糖，速效胰島素控製餐後血糖；使用預混胰島素時，要注意預防兩餐之間可能發生的低血糖。

　　設定個體化降糖目標

　　●有研究顯示，患者平均血糖水平和死亡率之間存在J型曲線關係，即高血糖和血糖過低均會增加住院患者的不良結局 ，應建立全麵的血糖管理概念，了解空腹血糖、餐後血糖、血糖波動、HbA1c的意義，為患者設定個體化、安全有效的降糖目標。

　　●對於一般情況好，全身髒器無明顯功能障礙的患者，因長期良好血糖控製對微血管病變有益，應盡可能使血糖水平達標。

　　●對於存在嚴重心髒及其他係統基礎疾病的老年患者，血糖控製應放寬，既要避免長期血糖水平過高的慢性危害，又要力求避免嚴重低血糖，將低血糖和糖尿病並發症風險降至最低。

　　●近期多項大型研究顯示，對已存在大血管病變者嚴格、過快降糖均不能得到好的結果，有梯次、適度降糖可改善微血管病變。對於上述根據胰島β細胞功能和髒器功能分類中的第4種類型老年患者（特別是80歲以上者），控製血糖的目的主要是不發生高血糖毒害、不加重髒器功能損害及不增加死亡風險。

　　●對於缺乏自我管理能力，又無優化看護水平的高齡患者，或者預期壽命<5年的患者而言，控製血糖的目標是不發生高血糖危害。

　　●HbA1c控製目標應因人而異，臨床可根據所用降血糖藥物、患者自我管理能力選擇不同的HbA1c（<7.0%或<7.5%）目標。為使老年糖尿病患者綜合獲益，血糖控製應較寬鬆，HbA1c應設定在一個合理區間，對於預期壽命不長的患者，因血糖過高的危害不會立即出現，HbA1c控製水平可適當放寬。

■啟示

　　我們應充分認識低血糖對存在基礎心髒疾病老年人的危害，並高度重視低血糖的預防。在老年糖尿病管理中，應強調個體化，HbA1c控製標準應合理、適度放寬，並全麵控製其他危險因素；同時，磺脲類藥物的胰外降糖及非降糖作用不容忽視。臨床工作應以循證醫學為指導，科學、全麵治療糖尿病，改善患者預後，提高生活質量，減少不良心血管事件，降低患者死亡率。