病例治療經過

　　患者女，55歲，發現血糖升高2年、控製不佳2個月，於2009年12月20日第一次入院。患者2007年體檢查空腹血糖（FBG）6.7 mmol/L，餐後血糖（PBG）8.0 mmol/L。一直行飲食控製，無“三多一少”症狀（即多飲、多食、多尿、體重減輕）。2009年12月5日於外院查FBG 8.18 mmol/L，PBG 9.95 mmol/L，診斷為“2型糖尿病（T2DM）”。故入院行進一步診治。

　　體格檢查 一般情況好，身高156 cm，體重66 kg，體質指數（BMI）27 kg/m2，腰圍88 cm。

　　實驗室檢查 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結果為 0 min血糖8.74 mmol/L，2 h血糖 16.81 mmol/L；胰島素釋放試驗結果為0 min胰島素水平38.38pmol/L，2 h胰島素水平255.35 pmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%；肝功能、腎功能正常，血脂正常，24h尿白蛋白定量22 mg/24h，眼底照相正常。

　　診斷 2型糖尿病。

　　患者入院後，給予飲食治療，口服二甲雙胍0.5 g bid（早、晚餐時服用）。用藥2天時患者出現惡心、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，繼續觀察。第4天時患者不能耐受，堅決要求停用二甲雙胍，故停藥。

　　Q&A

　　治療期間問題思考

　　對於二甲雙胍不耐受的肥胖2型糖尿病患者，如何進行下一步治療？

　　國內外2型糖尿病防治指南均推薦二甲雙胍作為新診斷2型糖尿病的初始治療藥物，尤其是對於肥胖患者，但當患者對二甲雙胍不耐受時，須考慮換用其他藥物治療。本例對二甲雙胍不耐受患者的BMI介於24~28 kg/m2，屬於超重人群，其腰圍＞80 cm，為中心性肥胖。考慮到非二甲雙胍類口服降糖藥物大多存在增加體重的風險，同時患者願接受艾塞那肽（百泌達）治療，故於2009年12月28日開始給予百泌達5 μg bid，皮下注射。

　　給予百泌達5 μg bid 皮下注射治療。治療第1周進行每日血糖監測（表1），結果顯示血糖總體改善良好。患者訴頭暈、輕微惡心和輕微食欲抑製。繼續治療1個月後，FBG降至6.20 mmol/L，體重減輕2.5 kg、腰圍縮小3 cm，有輕微食欲抑製，偶有頭暈。從第2個月開始，百泌達劑量改為10 μg bid。

　　患者使用百泌達後，早餐後及晚餐後血糖較午餐後血糖控製好，午餐後血糖控製欠佳是否會造成血糖波動？如何更好地控製午餐後血糖？可否加一些口服降糖藥？

　　本例在使用百泌達後的早餐後及晚餐後血糖較午餐後血糖控製好，這與AMIGO研究中的結果相似，午餐後血糖雖稍高於早餐後和晚餐後血糖，但都在10.0 mmol/L左右，因而血糖水平總體是平穩的，並無明顯血糖波動，也不存在血糖波動導致氧化應激的情況。如患者出現午餐後血糖水平很高，可在午餐時加用控製PBG的其他口服降糖藥，如瑞格列奈或阿卡波糖等，以更好地控製午餐後血糖波動。

　　本例在使用百泌達最初2~3天的午餐後血糖不是很高，反而在使用6天時較前升高，如何解釋？

　　對於初始治療2~3天午餐後血糖不高的原因，主要考慮兩方麵：一是之前使用的二甲雙胍還有後續作用，二是初始應用百泌達時患者存在惡心、食欲抑製，因而進食量少。對於之後午餐後血糖升高，則與百泌達相關胃腸道副反應減輕、患者食欲有所恢複相關。

　　百泌達治療2個月後，患者於2010年1月28日回院複查。患者自出院後自我血糖監測情況為，FBG 4～6 mmol/L，PBG 6～8mmol/L。本次複查血糖為FBG 7.25 mmol/L，PBG 6.08 mmol/L，HbA1c 6.5%，體重較治療前減輕5 kg，腰圍縮小5 cm。複查肝腎功能正常、血脂正常。患者無不適，自我感覺良好。此後長期應用百泌達10 μg bid。

　　百泌達治療12個月時隨訪顯示，血糖控製良好，FBG 6.01 mmol/L，PBG 8.9 mmol/L，HbA1c 6.9%，體重較治療前減輕7 kg，腰圍縮小13 cm（表2），患者未訴不適，自我感覺好。查血壓136/88 mmHg，體重59 kg，BMI 24.3 kg/m2，24 h尿白蛋白4.84 mg/24h，血脂正常（總膽固醇6.49 mmol/L，甘油三酯0.89 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2 mmol/L），眼底檢查見高血壓眼底改變，頸動脈超聲示左側頸動脈內膜增厚0.14 mm，右側0.09 mm，心電圖正常，血、尿、大便常規和肝腎功能正常。

　　在應用百泌達前和治療12個月後，患者還接受了OGTT檢查、胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗（表3～5）。

　　本例患者的胰島素水平在使用百泌達治療後降低，是否考慮根據胰島素水平高低來選用百泌達？ 百泌達通過葡萄糖濃度依賴性促進胰島素分泌，降低血糖，同時降低體重，可以減輕胰島素抵抗和提高胰島素敏感性，因此治療後可見到胰島素水平降低。但對本例患者選用百泌達主要依據是其為應用二甲雙胍不耐受、超重的2型糖尿病患者，患者本人希望獲得更佳的治療方法。今後醫師可更多關注百泌達對胰島素抵抗的作用。

　　治療期間指標變化

　　用藥第8天 5.2 6.2 10.2

　　用藥時間 空腹 早餐後 午餐後 晚餐後 睡前

　　表1 百泌達使用前和治療第1周微量血糖監測結果（單位：mmol/L）

　　用藥第1天 5.7 7.3 8.4 5.0 6.3

　　用藥第5天 5.4 6.4 9.7 7.6 6.4

　　用藥第7天 5.2 6.4 10.3 6.7 6.1

　　用藥前

　　（12月27日） 5.6 7.9 7.4 8.8

　　用藥12個月 6.01 8.0 6.9 59 75

　　表2 百泌達治療12個月期間隨訪的各指標變化

　　用藥前

　　（二甲雙胍治療前） 6.76 9.6 7.8 66 88

　　用藥1個月 6.20 63.5 85

　　用藥2個月 7.25 6.08 6.5 61 83

　　FBG PBG HbA1c 體重 腰圍

　　（mmol/L） （mmol/L） （%） （kg） （cm）

　　表3 百泌達治療前後OGTT的血糖結果（mmol/L）

　　治療前 8.47 16.81

　　0 min 30 min 60 min 120 min 180 min

　　治療後 6.01 11.78 11.22 8.54 5.60

　　表4 百泌達治療前後胰島素釋放試驗中胰島素水平檢測結果（pmol/L）

　　治療前 38.78 255.35

　　治療後 16.82 155.53 249.94 158.25 24.62

　　0 min 30 min 60 min 120 min 180 min

　　0 min 30 min 60 min 120 min 180 min

　　表5 百泌達治療後C肽釋放試驗中C肽水平（ng/ml）

　　治療後 1.26 3.43 5.97 5.54 2.40

　　■ 小結

　　2型糖尿病、超重或肥胖患者，應用二甲雙胍不耐受時，應用百泌達控製血糖有效。本例患者FBG、PBG和HbA1c都逐漸改善並達標；體重在1個月內減輕2.5 kg、腰圍縮小3 cm，12個月時體重減輕7 kg，腰圍縮小13 cm。患者應用百泌達長達12個月，各項指標穩定，尤其腰圍和體重減小明顯，因此對胰島素抵抗、代謝綜合征有利。同時，隨訪12個月期間，患者不良反應輕微，可以耐受，部分反應如食欲下降和體重減輕也為治療所需。無使用其他藥物時可能擔心的體重增加和低血糖副作用。[