病例簡介

　　一般情況：患者男性，49歲，病史2個月。以口幹、多飲、多尿、體重下降伴乏力等症狀起病，發現尿糖陽性1天來診。平素體健，活動少，多食用高脂飲食，吸煙史20年，20支/日，無高血壓、冠心病等慢性疾患。其母患糖尿病。

　　查體：身高173 cm，體重81.0 kg, 體質指數（BMI） 27.06 kg/m2，血壓130/85 mmHg。

　　門診化驗：空腹血糖（FBG）11.71 mmol/L，餐後血糖（PBG） 16.37 mmol/L，負荷後胰島素濃度：0 h 6.55 mU/L，2 h 23.21 mU/L，糖化血紅蛋白（HbA1c） 9.3%，糖化白蛋白24.5%。甘油三酯（TG） 8.41 mmol/L，總膽固醇（TC）5.78 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.19 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 0.78 mmol/L。 血清穀氨酰脫羥酶抗體（GAD-Ab）（-），胰島細胞抗體（ICA）（-），胰島素自身抗體（IAA）（-）。尿常規葡萄糖（Glu）1000 mg/dl， 酮體（KET）（-）。

　　診斷：2型糖尿病，血脂紊亂。

　　處理：本例患者係新診斷糖尿病，血糖水平高，所以，建議患者短期應用胰島素皮下注射以迅速控製血糖，並改善胰島功能，但患者堅決拒絕。遂給予患者格列美脲3 mg口服，1次/早；二甲雙胍0.5 g口服，3次/日。加強糖尿病教育，囑患者戒煙，低脂飲食，增加運動，減輕體重。同時輔以調脂抗凝治療：非諾貝特160 mg 1次/日，阿司匹林100 mg 1次/日。

　　2周後隨訪顯示，患者“三多一少”症狀顯著改善，FBG、PBG分別為8.12 mmol/L、11.64 mmol/L，TG、TC、 HDL-C、LDL-C分別為2.17 mmol/L、5.90 mmol/L， 1.17 mmol/L、3.43 mmol/L，糖化白蛋白17.5%。因血糖控製尚未達標，遂調整治療方案：格列美脲4 mg 1次/日，二甲雙胍用量同前； 同時停用非諾貝特，改為阿托伐他汀20 mg 1次/晚。

　　8周後隨訪：患者一般情況好，TC 4.21 mmol/L，LDL-C 2.33 mmol/L，HDL-C 1.15 mmol/L，TG 1.2 mmol/L，HbA1c7.6%，FBG 6.24 mmol/L，PBG 8.19 mmol/L，糖化白蛋白 14.2%， 肝腎功能正常。病程中無低血糖反應，體重較治療前下降3 kg。

專家點評

　　近年，由於人口老齡化、超重和肥胖比例的增加以及久坐的生活習慣，世界範圍內糖尿病患病率持續增加，2型糖尿病（T2DM）已成為21世紀的流行病。楊文英教授等在《新英格蘭醫學雜誌》發表的論文“Prevalence of diabetes among men and women in China”（N Eng J Med 2010，362：1090）報告中指出，我國成人糖尿病患病率已達9.7%，糖尿病前期患病率達15.5%；按世界衛生組織（WHO）診斷標準，超重占25.1%，肥胖占5%。T2DM患者死亡率明顯升高，糖尿病並發症、心血管事件是其主要死因。糖尿病及其並發症給患者及社會造成了沉重的經濟負擔。

　　各指南降糖治療路線

　　眾多循證醫學研究發現：早期強化治療使血糖長期控製達標，可減少糖尿病微血管及大血管並發症。因此，各指南均要求HbA1c控製達標，並提出了各自的降糖治療路線圖。

　　ADA/EASD專家共識 2009年，美國糖尿病學會（ADA）/歐洲糖尿病研究學會（EASD）專家共識提出，降糖治療目標是HbA1c控製在7%以下，並在血糖無法達標時，通過調整藥物劑量或治療方案迅速改變治療措施。

　　在綜合考慮了各種幹預措施的特性、協同作用及費用等諸多問題後，提出了一級方案（充分驗證的核心治療）及二級方案（未充分驗證的治療）。一級方案包括生活方式幹預+二甲雙胍治療，初始治療2~3個月後或HbA1c無法達標的任何時間，考慮加用胰島素或磺脲類藥物。HbA1c水平可部分決定接下來選擇何種藥物，對於HbA1c>8.5%或伴高血糖症狀的患者，可考慮給予胰島素。胰島素治療初始階段可給予基礎胰島素。然而，許多新診斷的2型糖尿病患者（即使存在高血糖症狀）通常對口服降糖藥反應良好。特定臨床情況下，可考慮采取第二級治療措施，尤其對於極不希望發生低血糖的患者，可加用艾塞那肽或吡格列酮。當著重考慮減輕體重且HbA1c接近目標水平（<8%）時，可選擇艾塞那肽。當上述措施無法使HbA1c達標或患者無法耐受時，可考慮加用磺脲類藥物，也可停止二級治療，開始基礎胰島素治療。

　　2010年版中國2型糖尿病防治指南 我國2010年版的2型糖尿病防治指南（討論稿）同樣將HbA1c≤7%作為糖尿病患者控製目標，但強調此目標應個體化，較2007年版指南有了改進。

　　路線圖上首選藥物應是二甲雙胍，如無禁忌，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑（包括磺脲類藥物及格列奈類藥物）或α糖苷酶抑製劑。如單獨使用二甲雙胍治療血糖控製仍不達標，則可加用胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑製劑（二線治療）。不適合使用這兩種藥物者可選用噻唑烷二酮類藥物或二肽基肽酶4（DPP-4）抑製劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥物聯合治療。 兩種口服藥物聯合治療血糖不達標者可加用胰島素治療（每日1次基礎胰島素或每日1~2次預混胰島素）或采用三種口服藥物聯合治療。

　　ACE/AACE指南 ADA以及我國中華醫學會糖尿病學分會（CDS）指南推薦的治療路線圖均從初始治療開始，根據血糖控製情況調整用藥。而2009年美國內分泌學會/美國臨床內分泌醫師學會（ACE/AACE）指南則獨辟蹊徑，根據初始HbA1c水平製定了治療路線圖，即初始HbA1c介於6.5%~7.5%之間者，可在雙胍類藥物、胰島素增敏劑、DPP-4抑製劑以及葡萄糖苷酶抑製劑這四類藥物中選擇一種單藥治療，目標HbA1c≤6.5%，如不能達標則可采用不同作用機製藥物二聯或三聯治療。如HbA1c介於7.6%~9.0%之間，則可初始二甲雙胍與磺脲類藥物或與胰高糖素樣肽1（GLP-1）類似物/DPP-4抑製劑或胰島素增敏劑二者聯用治療，如2~3月血糖控製不達標，可三聯藥物治療，乃至加用基礎胰島素。如HbA1c>9.0%，則可起始三聯藥物治療或直接聯用胰島素治療。

　　雖然各個指南的血糖控製目標及治療路線圖略有不同，但共同點是：強調血糖早期控製達標，治療應針對2型糖尿病的病理生理機製，聯合應用不同作用機製的降糖藥物，並著重提及基礎胰島素的早期聯合。

　　本例患者治療分析

　　具體到該患者，其起病急，血糖顯著升高，HbA1c水平超過9%，臨床診斷明確。患者生活不規律，體型肥胖，運動少，應行胰島素短期強化治療，但患者堅決拒絕。故除控製飲食、加強糖尿病教育外，藥物以聯合治療為主，選擇降糖作用強的磺脲類藥物與雙胍類藥物聯用。

　　對於新診斷、平時飲食不規律的T2DM患者，一旦加強生活方式幹預，HbA1c水平也可下降1%~2%。格列美脲有較強降糖作用，且低血糖發生少，服用方便，故作為磺脲類藥物的首選。且患者此時葡萄糖毒性嚴重，胰島素分泌受抑製，格列美脲可與胰島β細胞快速結合，快速解離，且具有胰外增敏作用，利於保護胰島功能，也是選擇該藥的原因之一。本患者血糖升高明顯，故格列美脲起始劑量不宜過低，最後在4 mg水平獲得較好治療效果。如磺脲類藥物用量增加到說明書允許最大劑量的2/3仍不能使血糖控製達標，則不建議繼續加量，此時聯用基礎胰島素是較好選擇。

　　南方醫院的小樣本研究結果顯示，對HbA1c>9%的T2DM患者來說，甘精胰島素或格列美脲+二甲雙胍短期內強化治療均可控製血糖、血脂，且低血糖少，不增加BMI。兩種方案經強化治療後均可改善T2DM患者胰島β細胞分泌功能及胰島素抵抗。當然，甘精胰島素組血糖下降更顯著，達標率有上升趨勢。

　　2型糖尿病患者常合並代謝綜合征的臨床表現。隨著血糖、血壓、血脂等水平升高及體重增加，2型糖尿病並發症的風險、發展速度及危害等顯著增加。因而，對2型糖尿病患者，應進行綜合性治療，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控製體重和改善生活方式等。

　　Steno-2研究提示，針對血糖、血壓、血脂、高凝狀態等多因素的綜合治療較單純強化降糖治療更有效降低心血管終點事件和微血管並發症。調脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標。有心血管疾病史的糖尿病患者都應使用他汀使LDL-C降至<2.07 mmol/L或較基線降低30%~40% 。無心血管疾病且年齡>40歲者，若LDL-C>2.5 mmol/L或者TC>4.5 mmol/L，或年齡<40歲，同時存在其他心血管疾病危險因素者均應開始使用他汀。若TG>4.5 mmol/L，可先用貝特類藥物治療，以降低胰腺炎風險。因此，該患者同時輔以調脂、抗凝治療。新診斷糖尿病時，因TG升高明顯，首先應用非諾貝特調脂治療，待TG及HDL-C基本控製後，改為他汀長期維持以預防心血管並發症。