妊娠合並糖尿病（DM）包括DM合並妊娠與妊娠期糖尿病（GDM）兩個方麵，其臨床過程複雜，母嬰並發症多，如何正確處理是圍生醫學的重要課題。其中，GDM患者因孕前無代謝紊亂，血糖相對容易控製；而已有DM的患者，妊娠可使病情加重，使血糖難以控製，母嬰易發生多種並發症。

　　因此，如何加強孕期管理，更好地控製DM合並妊娠患者的血糖，降低母嬰並發症，須進行探討。

　　妊娠中的糖代謝變化

　　相對低血糖及高遊離脂肪酸狀態 葡萄糖是胎兒主要能量來源，也是合成脂肪和糖原的原料，而其每日攝取的葡萄糖全由母體供給，故母體有加速饑餓傾向，其空腹血糖值常低於非孕期，且妊娠後期空腹血遊離脂肪酸高於非妊娠期，甚至出現酮體。

　　妊娠特有的抗胰島素因素 隨孕周增加，絨毛膜及胎盤分泌多種激素，均有拮抗胰島素作用：① 胎盤泌乳素，妊娠3~4周開始分泌，足月時增加近4倍，是抗胰島素中作用最強者；② 黃體酮，大量時可使血葡萄糖/胰島素比值下降，有外周性對抗作用；③ 胎盤胰島素酶，可分解胰島素使之失活；④ 類固醇激素，尤其在妊娠末期，遊離及結合皮質激素均增加。

　　炎症因子 人類胎盤可分泌幾乎全部細胞因子，而細胞因子濃度變化與胰島素抵抗密切相關。2型DM患者本身營養狀況、體內細胞因子及激素水平存在異常，在妊娠後，母體異常代謝狀態會直接刺激脂肪和胎盤細胞，增加炎症因子分泌，加重胰島素抵抗，引起血糖升高。

　　糖尿 在妊娠4個月後，腎小球對葡萄糖的濾過率往往超過腎小管回吸收率，葡萄糖腎閾降低，孕末期可出現間歇性糖尿。

　　妊娠高血糖對胎兒的影響

　　胎兒生長發育異常因高血糖刺激產生高胰島素血症，使蛋白質合成增加，巨大兒發生率上升。在DM合並妊娠伴微血管病變時，胎盤血循環障礙，絨毛水腫，血流量下降，致組織缺氧及供血不足，使胎兒生長受限（FGR）發生率增加。

　　胎兒宮內窘迫 高血糖降低胎盤對胎兒的血氧供給，且胎兒高血糖及高胰島素血症增加機體耗氧量，引起宮內缺氧。

　　自然流產、畸胎、胎死宮內 病程長或血糖控製不佳的DM患者，尤其在受精及早孕期高血糖者，可引起胚胎卵黃囊發育受損，影響營養物質傳遞，從而影響肌醇代謝，導致胚胎發育異常。同時，高血糖伴生長遞質抑製因子產生增加及花生四烯酸功能異常，可致胚胎畸形。

　　胎兒並發症多可引起新生兒低血糖、高膽紅素血症、低鈣血症及肺透明膜病、呼吸窘迫綜合征、紅細胞增多症及電解質紊亂等。

　　糖尿病患者妊娠中的常見並發症

　　糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一種嚴重並發症，對於DM合並妊娠女性，血糖的輕微升高也可迅速引起DKA，其原因或與胰島素抵抗增強有關。妊娠期DKA常因新發DM、感染、依從性差、胰島素泵失效及使用β2受體激動劑和糖皮質激素等誘發。嚴重DKA可危及母嬰生命，為DM妊娠女性死亡主要原因。

　　母體低血糖 在早孕階段，因妊娠嘔吐和雌激素水平增加，機體對胰島素敏感性增加，低血糖發生率會輕度增加。

　　糖尿病慢性並發症 血糖控製不佳者，DM腎病、視網膜及神經病變等DM慢性並發症發生率增加，病變進展迅速，少數甚至雙目失明或因尿毒症死亡。

　　感染 血糖升高增加感染機會，尤其會陰部、生殖道及尿路感染等。發生感染後必須使用抗生素，但可能對胎兒的生長發育造成不良影響。

　　產科並發症 DM尤其孕前伴高血壓患者，妊娠期間發生妊高症、先兆子癇、胎盤功能減退及醫源性早產等風險顯著增加。

　　糖尿病患者妊娠期監測及評估

　　妊娠前谘詢 顯性DM患者妊娠前應行全麵體格檢查，並進行Priscilla White分級（上表），D、F、R、H級不宜妊娠。

　　自我血糖監測（SMBG） 應行全天血糖監測，包括每餐前後、睡前及夜間2點、4點血糖監測。妊娠期理想血糖標準為空腹≤5.8 mmol/L，餐後2小時≤6.7mmo1/L。動態血糖監測可作為SMBG的補充手段，用於1型DM尤其是伴無知覺低血糖者。

　　糖化血紅蛋白測定 孕期初診時每月測定1次糖化血紅蛋白（HbA1c），直至HbA1c達到6%，其後每2~3個月測定1次。

　　DKA監測 當DM妊娠女性血糖＞200 mg/dl （11.1 mmol/L）或出現惡心、嘔吐、腹痛、發熱及進食差時，應嚴密監測DKA相關指標（尿酮體、動脈血pH值及血電解質等）。

　　甲狀腺功能檢測 對所有DM女性患者，應於孕前或早孕期進行甲狀腺功能及相關抗體檢查。

　　心血管危險因素評估 對於DM女性患者，應評估其高血壓、脂代謝紊亂、尿微量白蛋白、吸煙及早發心血管疾病家族史。孕期監測血壓，及時發現妊高症；孕中晚期服用小劑量阿司匹林或鈣劑；35歲以上者孕期監測靜息心電圖或超聲心動圖。

　　腎功能監測 應於初診時進行尿素氮、肌酐、尿酸、尿蛋白定量檢測及尿培養，並每1~2個月複查一次。合並微血管或大血管病變時，須適當測定24 h內生肌酐清除率。

　　眼底檢查 初診時進行眼底檢查，其後每1~2月複查一次。若孕前發現有增殖期視網膜病變，應及時行激光凝固治療；於孕期發現者，若增生血管位於視乳頭周圍或伴有玻璃體出血，亦應及早治療，否則應定期隨診。

　　胎兒監測

　　B超 妊娠18~20周時常規檢查，排除致命性畸形；妊娠晚期每3~4周複查一次，監測胎兒發育及羊水情況。

　　超聲心動檢查 在DM妊娠中發生的胎兒畸形以先心病占首位，超聲心動檢查產前診斷率可達80%。

　　甲胎蛋白測定 用於篩查神經管畸形。

　　胎盤功能檢查 用於了解胎兒宮內情況及成熟度。

　　糖尿病妊娠患者常見並發症治療

　　糖尿病酮症酸中毒

　　對於出現DKA者，須每1~2小時進行一次動脈血氣分析；以小劑量胰島素（負荷劑量0.2~0.4 U/kg ，維持2~10 U/h）加入生理鹽水靜滴。若血糖降至13.9 mmol/L時尿酮體仍陽性，將生理鹽水改為5%葡萄糖，直至尿酮體轉陰再改為皮下注射。因患者血糖水平往往低於非妊娠DM患者，甚至＜12 mmol/L，有時須在治療開始時即予5%葡萄糖；同時，在12小時內補充生理鹽水4~6 L（第一個1小時補充1 L，其後2~4小時補入500~1000 ml，然後以250 ml/h繼續補入直至總補液量的80%）；血鉀正常或降低且尿量＞40 ml/h者，靜脈補氯化鉀1.0~1.5 g/h，若尿量＜30 ml/h，則待尿量增加後再補；若pH＜7.10，應靜點5%碳酸氫鈉100～200 ml或用注射用水稀釋為等滲溶液（1.4%）於30～45分鍾內靜脈滴注，至pH≥7.2時停止；吸氧，囑患者左側臥位以避免主動脈-腔靜脈壓迫；持續胎兒監測，若出現無反應或反複晚期減速，提示胎兒有一定程度危險，但並非立即分娩指征，隨著高血糖和酸中毒逆轉及母體病情穩定，胎兒缺氧情況會有所好轉。若發生早產，可選用硫酸鎂保胎，盡量避免使用β2受體激動劑；在積極治療的同時，應注意尋找誘因。

　　常見感染

　　當血糖控製不佳或出現FGR時，應警惕無症狀菌尿症風險；當出現下泌尿道感染時，易逆行感染而引起急性腎盂腎炎；對前二者應行尿液細菌培養及藥敏試驗，根據檢查結果，選用對胎兒無害的敏感抗生素。

　　對於外陰陰道假絲酵母菌感染，以陰道塗藥為主。

　　(作者：上海交通大學附屬瑞金醫院 洪潔 寧光)