典型病例

　　病曆摘要 患者女性，34歲，因“下前牙鬆動4個月，逐漸加重伴無力咀嚼食物”就診。患者既往刷牙時出血較多，偶有自發性出血。2年前左下後牙因鬆動被拔除。每天刷牙2次，每次持續約1分鍾。患者3年前被診斷為糖尿病，未采取有效措施控製血糖，也未複查血糖，就診當日查空腹血糖為8.28 mmol/L。

　　口腔檢查 口腔衛生狀況差，牙石Ⅲ度，軟垢大量；下前牙唇側牙齦鮮紅色，齦乳頭球狀增生，覆蓋部分牙麵，可見白色膿點，餘牙牙齦色紅，齦緣輕中度水腫，質地鬆軟。全口普遍牙周袋深約5~8 mm，出血指數3~5，牙周袋內溢膿。下切牙鬆動Ⅲ度，牙齒浮出，餘牙普遍鬆動Ⅰ~Ⅱ度（圖1）。牙片顯示下切牙根周區牙槽骨廣泛吸收。

　　治療 ①在積極控製血糖的同時，予以牙周序列治療並輔助應用抗生素，從而減輕並控製牙周炎症；②口腔衛生宣教，使患者改變刷牙習慣及方法，從而改善口腔衛生狀況；③牙周基礎治療（包括齦上潔治術、齦下刮治術和根麵平整術）；④定期複查。

　　預後 患者牙周炎症得到良好控製，牙齦呈淡粉色、齦緣菲薄，質地堅韌（圖2）。牙周袋變淺至2~5 mm，出血指數為1~2。多數牙齒鬆動度減輕，但下切牙由於治療不及時，牙槽骨吸收嚴重，無法保留，拔除後予以義齒修複。

　　啟示 近年來糖尿病發病率不斷上升，且呈現出低齡化趨勢，值得注意的是，我國糖尿病患者牙周炎的檢出率、知曉率和控製率均較低。許多研究已經證實，糖尿病與牙周炎存在雙向關係：一方麵糖尿病是牙周炎的危險因素；另一方麵牙周炎作為慢性炎症對糖尿病的代謝控製具有負麵影響。近年來至口腔科就診的糖尿病患者人數日益增多，很多患者因牙齒明顯鬆動而就診，此時由於牙周組織破壞嚴重而導致牙齒不得不被拔除。因此，糖尿病患者牙周炎的早期防治對於血糖控製與生活質量提高具有重要意義。

　　吸煙：糖尿病患者失牙的危險因素

　　在2型糖尿病（T2DM）流行形勢日益嚴峻的今天，飲食治療仍是T2DM最基本、最重要的幹預手段之一，它要求患者進食高纖維、低脂食物，而進食這些食物需要依靠較強大的咀嚼功能，此時牙齒的完整性就顯得尤為重要。

　　牙周病是成人失牙的首要原因，既往多項研究提示，吸煙是牙周病的重要危險因素。我院一項入選354例40~79歲男性T2DM患者的研究結果顯示，與非吸煙組相比，吸煙組患者失牙均數顯著增加（8.7顆對6.0顆），牙列完整率顯著降低（5.0%對9.4%），且失牙均數與吸煙指數呈正相關，輕、中、重度吸煙患者失牙均數分別為7.8顆、9.5顆和11.3顆。此外，吸煙組患者口腔衛生水平也明顯劣於非吸煙組。由此可見，吸煙導致男性T2DM患者牙周病發病率升高，同時加重了牙周病引起的牙周組織破壞，失牙數量隨之增加。

　　吸煙對牙周組織的潛在影響

　　吸煙對牙周組織的影響與糖尿病相似，兩者合並會進一步升高牙周病發病率，其潛在機製在於以下方麵。

　　● 糖尿病引起牙周組織微循環障礙，煙草中的多種有害物質也會對牙周局部組織和血液循環產生不良影響，加重牙齦慢性炎症。微循環障礙還會直接阻礙氧和營養物質的彌散，代謝產物的清除以及免疫防禦因子的釋放，最終導致組織修複和再生效率下降，加重牙周病變。

　　● 吸煙者口內局部菌斑和軟垢沉積使牙周病變加重，加之牙石機械性損傷牙齦，為細菌入侵創造了良好條件。此外，吸煙者口內處於缺氧狀態，有利於厭氧菌生存；糖尿病也可造成牙周組織缺氧，從而損傷血管內皮，有利於細菌及毒素的侵襲，導致感染發生。

　　● 吸煙和糖尿病均可導致骨吸收增加，並產生骨質疏鬆傾向，造成牙槽骨喪失及其附著水平下降。上述變化影響了牙周組織的正常結構，降低了牙周組織對感染和不良刺激的抵抗力，進而增加了牙周病易感性。

　　如何管理吸煙的糖尿病患者

　　口腔科醫生應與糖尿病專科醫生加強合作，共同對吸煙的T2DM患者加強牙周病和失牙風險的宣教，從而有助於減少牙周病發生，減輕牙周病嚴重程度並降低失牙率，進而改善患者咀嚼功能，增強飲食治療效果，最終目標在於提高患者生活質量，維護其身體健康。具體建議如下：

　　● 控製血糖 血糖不穩定患者常存在牙周病炎症程度較重以及臨床療效較差的現象，因此積極控製血糖是治療基礎。

　　● 定期牙周維護 糖尿病患者應重視口腔衛生，定期進行口腔檢查和牙周基礎治療，增加口腔保健常識，積極預防及治療牙周病，從而減少失牙的發生。

　　● 倡導戒煙 尤其對於糖尿病病程長、合並症多、血糖控製較差的患者，首先應倡導其戒煙，從而降低吸煙所引發的牙周病發生率。

　　糖尿病患者口腔疾病的治療原則

　　● 糖尿病患者保持口腔衛生尤為重要，有利於減小口腔並發症風險。

　　● 口腔並發症風險隨血糖水平升高而增大，所以控製血糖是預防並發症和維護口腔健康的關鍵。當糖化血紅蛋白＞8%時，推薦患者在糖尿病專科醫生指導下接受降糖治療。

　　● 全麵記錄病史（或應作為口腔操作中的常規），包括用藥情況、血糖控製程度及全身並發症。

　　● 血糖控製良好且無並發症的患者可以與其他非糖尿病患者進行相似口腔科處理，但血糖控製不佳的患者需要特殊處理。

　　● 在處理糖尿病合並口腔並發症的患者前，口腔科醫生應谘詢糖尿病專科醫生，尤其在考慮進行手術時。

　　● 在口腔手術術前、術中和術後應通過血糖儀來檢測糖尿病患者血糖水平，以防止發生嚴重低血糖或酮症酸中毒伴嚴重高血糖。

　　糖尿病患者常見口腔疾病的診治要點

　　牙周病

　　牙周病是最常見的糖尿病口腔並發症。推薦采用非手術清創和四環素治療。四環素既有抗生素的作用，又可以抑製骨喪失，治療牙周病具有雙重功效。盡可能避免手術，因為糖尿病患者傷口愈合緩慢，且手術可能需要調整用藥。此外，糖尿病患者常常難以維持正常飲食，而正常飲食對於避免低血糖和促進愈合是必需的。

　　更值得一提的是，有證據表明，非手術治療牙周病可降低糖化血紅蛋白水平，且控製牙周感染對於1型和2型糖尿病患者的血糖控製均能產生良好影響。

　　急性口腔感染

　　糖尿病患者易發生急性細菌、病毒或真菌性口腔感染，其發病機製與牙周病相似。

　　良好的血糖控製可減輕急性口腔感染造成的不良影響。對於單純皰疹病毒感染，可采取治療或預防性應用抗病毒藥物；對於念珠菌病，可應用局部或全身抗真菌藥物治療，但應避免使用含糖量高的抗真菌藥物。

　　口幹

　　口幹可能由涎腺功能障礙、多尿、潛在代謝或內分泌問題，或使用有口幹副作用的藥物所造成。口幹會增大齲齒、念球菌病、潰瘍、脫皮和舌炎風險。

　　局部使用促唾液分泌劑（如無糖口香糖或潤喉糖）有助於緩解口幹。輔助氟化物漱口有助於減少口幹患者發生齲齒。

　　灼口綜合征

　　此病可引起劇烈疼痛或燒灼感，但通常無法檢查到病變。病因未明，或與唾液腺功能障礙、念珠菌病或抑鬱等神經異常有關。

　　在控製血糖或治療口幹和念珠菌病後，灼口綜合征可能得以解決。

　　總之，口腔科醫生可以通過控製糖尿病患者牙周情況，推薦其遵循正確的生活方式和口腔保健方法，以及轉診疑似糖尿病患者至糖尿病專科醫生處等措施來發揮糖尿病防治作用。由此可見，糖尿病防治離口腔科醫生並不遙遠，口腔科醫生也是糖尿病防治過程中不可或缺的重要環節。