概述

　　本指南製定依據是國際糖尿病足工作組（IWGDF）完成的兩篇與此指南配套的文獻複習“糖尿病足合並周圍動脈疾病患者血管重建有效性的係統綜述”和“糖尿病足潰瘍患者周圍動脈疾病的診斷和治療進展報告”。

　　篩查和診斷

　　周圍動脈疾病（PAD）是重要的預測糖尿病患者足潰瘍結局的因素。由於50%的糖尿病足潰瘍患者存在PAD，因此接診糖尿病足潰瘍患者的臨床醫生應評估下肢的血管狀態，尤其是尋找缺血的體征。大截肢前通常應考慮血管重建並首先應該與多學科的團隊一起討論。

　　應在所有糖尿病足潰瘍的患者中排除PAD。對所有患者應進行以下檢查：

　　1、 PAD症狀的病史回顧

　　2、觸診足部動脈搏動（包括脛後動脈和足背動脈）

　　為明確PAD，必須進行以下檢查：

　　1、便攜式多普勒評估雙足動脈血流信號（足背動脈和脛後動脈）

　　2、測定踝肱指數(ABI)

　　3、如果ABI診斷存在不確定因素，測定趾肱動脈指數有特別診斷價值。

　　出現以下情況時可能存在PAD：

　　1、患者有間歇性跛行或靜息痛

　　2、雙足動脈不能觸及

　　3、單足或雙足動脈測定正常的多普勒圖像特征缺失或呈現單峰

　　3、ABI<0.9

　　4、溫暖環境下足肱指數<0.7，強烈提示PAD。

　　這些診斷方法對於糖尿病患者均有一定的局限性

　　1、對於沒有缺血症狀的患者，可觸及的足部脈搏或血流灌注提示患者僅有輕度PAD，專家建議在創麵治療6周後評估療效。

　　2、如果創麵愈合較差，應重新評估周圍血液灌注。多普勒超聲檢查或下肢血管動脈造影應該被首先考慮。

　　評估嚴重性

　　一旦確定PAD的診斷，應評估周圍血液灌注不足的嚴重程度。

　　1、ABI<0.6提示嚴重缺血且創麵預後不良。

　　2、ABI>0.6的預測價值較低，對於這些患者應測定足趾壓力和/或經皮氧分壓（tcpO2）。

　　3、無論采用各種方法，根據灌注實驗預測創麵愈合均為拋物線。如果足趾壓力>55mmHg且tcpO2>50mmHg，糖尿病足潰瘍通常可以愈合。如果足趾壓力<30mmHg且tcpO2<30mmHg，愈合十分困難。

　　治療

　　如果明確PAD影響創麵愈合，必須考慮血管重建（血管腔內治療或旁路手術）。除非有以下情況：嚴重衰弱的患者或患者預期壽命短（<6-12月）；患者既往有嚴重功能受損，截肢不會加重其病情；以及大麵積軟組織壞死而不能對足進行功能保留的患者。大多數研究報告血管重建術後的肢體保留率約80%-85%，而且12個月內潰瘍愈合>60%。

　　1、應評估整個下肢動脈循環，尤其詳細評估膝下和足部動脈。

　　2、可以采用以下技術：彩色多普勒超聲、多源多排CT血管造影（MD-CTA）、造影增強磁共振血管造影（CE-MRA）或動脈內素質剪影血管造影（DSA）。

　　3、血管造影的目的是恢複至少單足動脈的直接血流，尤其是供應創麵解剖學區域的動脈。

　　4、沒有隨機對照試驗比較在合並PAD的糖尿病足潰瘍患者中進行開放手術重建手術和血管腔內手術的治療效果。總體上講，兩種技術的主要結果相似。開放和血管腔內手術的治療結果很大程度依賴於PAD的形態學分布和手術醫生的專業水平及其所有的設施條件。應由包括不同領域血管專家在內的多學科會診決定采用哪一種方法。

　　5、大多數病例中這些措施的圍手術期死亡率<5%，約在10%的患者中觀察到主要的全身並發症。

　　6、終末期腎病患者的死亡率和截肢率更高。然而，即使在這些患者中仍然可以獲得較好的結果，大多數研究報告1年保肢率約70%。

　　7、對於感染缺血的糖尿病足潰瘍“時間就是組織”。合並足感染的PAD患者大截肢的風險極高，應給予急診治療，最好在24小時內。

　　8、PAD的治療應作為全身治療的一部分，包括治療感染、經常清創、足部減壓、控製血糖和治療合並症。

　　9、合並PAD的糖尿病足潰瘍患者心血管並發症和死亡率明顯增加。這些患者5年總死亡率約50%。所有患者均應接受嚴格的心血管危險幹預包括戒煙、治療高血壓和口服他汀類、小劑量阿司匹林或氯吡格雷。

　　（李翔譯，許樟榮校 中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足學組 ）

　　新聞鏈接：2011國際糖尿病足工作組有關糖尿病足與周圍動脈病變特別指南