陳偉教授在2011中國醫師協會內分泌代謝醫師分會年會做報告（此處瀏覽報告幻燈片）

　　2010年中國糖尿病醫學營養治療指南（簡稱“指南”）由中華醫學會糖尿病學分會及中國醫師協會營養醫師專業委員會的常務委員專家構成指南編寫及審定專家。兩個學會的主任委員紀立農教授、馬方教授任共同主編，同時邀請美國營養專家李兆平、澳大利亞營養專家李鐸教授作為國際編委進行審稿。證據級別與推薦意見分級標準采用牛津循證醫學中心（OCEBM）分級係統。

　　醫學營養治療（medical nutritional therapy，MNT）對預防糖尿病的發生、治療已發生的糖尿病、預防或至少延緩糖尿病並發症的發生均有非常重要的作用，應貫穿糖尿病預防的所有階段。建議在提供MNT綜合治療小組中，由一位熟悉MNT且具備豐富營養治療知識和經驗的營養（醫）師發揮主導作用，同時小組成員（包括內分泌科醫生和護士），都應該熟知MNT內容並支持MNT的貫徹實施。

　　MNT的目標是在保證患者正常生活和兒童青少年患者正常生長發育的前提下，糾正已發生的代謝紊亂，減輕胰島β細胞負荷，從而延緩並減輕糖尿病並發症的發生和發展，進一步提高其生活質量。

　　推薦意見：

　　指南中的營養素推薦解讀

　　1、能量

　　推薦意見:

　　能量控製對於糖尿病乃至預防糖尿病相關風險均至關重要。能量攝入的標準，在成人以能夠達到或維持理想體重為標準；兒童青少年則保持正常生長發育為標準；妊娠期糖尿病則需要同時保證胎兒與母體的營養需求。

　　最理想的基礎能量需要量測定為間接能量測定法，並結合患者的活動強度、疾病應激狀況確定每日能量需要。但由於間接能量測定法受儀器、環境等因素的限製，也可以采用多元回歸的經驗公式進行估計，或者采用通用係數方法，每人按照25-30 kcal/kg IBW/d計算基本能量攝入推薦，再根據患者的身高、體重、性別、年齡、活動度、應激狀況調整為個體化能量標準。由於近60%的糖尿病患者屬於超重或肥胖，因此其能量推薦標準需要考慮能量平衡代償和減肥等因素。

　　運動結合飲食生活方式調整，有更好的減肥效果。極低能量飲食(≤800 kcal/d)，可迅速減輕2型糖尿病患者體重、改善血糖和血脂狀況。但該療法非常難以堅持且終止後容易出現體重反彈。因此，極低能量飲食不適宜用於長期治療2型糖尿病，應當考慮結合其他生活方式幹預措施。

　　2、碳水化合物

　　推薦意見：

　　中國營養學會在普通人每日膳食推薦量中提出碳水化合物應占成人每日攝入總能量的55%-65%，糖尿病患者的碳水化合物推薦攝入量比普通人群略低。但是，在接受減重治療的肥胖糖尿病患者中，有兩項隨機對照試驗發現，攝入低碳水化合物飲食的受試者與攝入低脂飲食的受試者相比，6個月後可減輕更多的體重。最近一項薈萃分析顯示，低碳水化合物飲食與低脂飲食相比，6個月後甘油三酯和HDL-C的改善幅度更大；不過，低碳水化合物組的LDL-C顯著升高。因此，有必要開展進一步研究，以明確低碳水化合物飲食的長期有效性和安全性。同時，由於大腦唯一能量來源是葡萄糖，因此推薦糖尿病患者每天碳水化合物攝入量不應低於130 g。

　　除碳水化合物外，食物種類、澱粉類型（直鏈澱粉和支鏈澱粉）、烹調方式和時間以及加工程度等對餐後血糖均有影響。 食物血糖指數（GI）可用於比較不同碳水化合物對人體餐後血糖反應的影響。低血糖指數食物包括燕麥、大麥、穀麥、大豆、小扁豆、豆類、裸麥粗（粗黑麥）麵包、蘋果、柑橘、牛奶、酸奶等。歐洲糖尿病營養研究專家組以及WHO均推薦低GI食物。最近一項對糖尿病患者食物血糖指數臨床試驗的薈萃分析顯示，與高血糖指數飲食相比，低血糖指數飲食可使HbA1C下降0.4%。流行病學資料也顯示，低GI飲食與2型糖尿病的發病風險降低相關。

　　 臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度並不比相同能量的澱粉引起的升幅更高，因此，不必絕對禁止糖尿病患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。此外，仍需考慮伴隨蔗糖同時攝入的其他營養素（例如脂肪）量，應注意避免過多的能量攝入。在糖尿病患者中，用部分果糖代替飲食中的蔗糖或澱粉，也可降低餐後血糖反應。但需要指出，由於過量果糖不利於血脂代謝，因此不推薦在糖尿病飲食中常規添加大量果糖作為甜味劑。目前尚無證據顯示，水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖會給糖尿病患者帶來不利影響。因此，糖尿病患者不必禁食水果。

　　酒精本身對血糖和血清胰島素濃度幾乎沒有影響，但與酒精同時攝入的碳水化合物則容易使血糖明顯增高。持續過量飲酒（每天3個或3個以上酒精單位）可引起高血糖。觀察研究表明，酒精攝入量與2型糖尿病、冠心病和卒中的發病風險有顯著相關性，為此不推薦糖尿病患者飲酒。如要飲酒，2005年USDA美國人飲食指南推薦的飲酒量為：女性每天不超過1個酒精單位，男性每天不超過2個酒精單位。美國規定含15g純酒精的酒量為1個酒精單位，大約相當於350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒。 建議每周不超過2次飲酒。

　　3、脂肪

　　推薦意見：

　　有明確的研究證據表明，長期攝入高脂肪膳食可損害糖耐量，促進肥胖、高血脂和心血管病的發生。各種研究證據均指向，脂肪占總能量攝入不宜超過30%。

　　近10年中國人群食物攝入的顯著變化特點之一，是脂肪攝入量逐漸攀高。對糖尿病患者，國內部分地區有專項調查研究發現，其脂肪攝入量往往比一般未患病者更高。

　　考慮長期心血管健康，膳食脂肪模式應保持較低的飽和脂肪酸和反式脂肪酸水平。然而，迄今不同飽和脂肪酸及反式脂肪酸比例的臨床研究主要是針對的是其與心腦血管疾病結局的關係，尚無專門針對糖尿病患者的類似研究。由於兩類患者中長期心血管風險具有相似性，本指南采納有關心血管研究的薈萃分析證據。

　　調查發現，高ω-3脂肪酸膳食，可降低心血管疾病的發生率，並可能與降低高血壓、冠心病患者不良預後風險有關。2000年，Cochran係統評價發現，對於糖尿病患者，膳食補充ω-3脂肪酸可降低血甘油三脂水平，然而同時LDL-C水平可能亦有輕微上升。雖然流行病學研究中，提高不飽和脂肪酸攝入量有助於降低心血管並發症，然而過高的不飽和脂肪酸攝入量可能對組織器官造成脂質過氧化損害。雖然目前尚無直接的臨床證據，但從安全性考慮，有關專家共識認為，應將多不飽和脂肪酸攝入量限製在總能量的10%以內。

　　薈萃分析發現，單不飽和脂肪酸對於血脂和脂蛋白水平的改善有促進作用。在健康人中進行的隨機對照研究還發現，在不增加總脂肪攝入量的前提下，提高膳食單不飽和脂肪酸（MUFA）比例，有助於改善糖耐量。但若僅強調MUFA在特定膳食模式下對脂代謝的改善作用，而不考慮其作為脂肪過量攝入造成的不良影響，有因忽略過量攝入脂肪而造成體重增加的風險。因此，MUFA作為較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的占比宜達到10%-20%，同時應強調脂肪占總能量攝入不應超過30%。

　　臨床前瞻性隊列研究發現，糖尿病患者大量攝入膽固醇將顯著增高其心血管病患病風險。限製膳食膽固醇攝入量對臨床長期結局影響的證據，主要源於在非糖尿病患者和1型糖尿病患者中進行的研究。建議將膳食膽固醇攝入限製在300 mg/d以內。

　　4、蛋白質

　　推薦意見：

　　根據膳食營養素參考攝入量（DRIs）的推薦，可接受的蛋白質攝入量範圍占能量攝入d 10%-35%。而美國和加拿大的成人平均蛋白質攝入量占能量攝入的10%-15%。優質蛋白來源的定義是，PD-CAAS（經蛋白質消化率校正的氨基酸評分）評分高且能夠提供9種必需氨基酸，例如，肉類、禽類、魚類，蛋、牛奶、奶酪和大豆。不屬於優質蛋白的食物來源包括：穀物類、堅果和蔬菜、水果。

　　糖尿病患者的蛋白質攝入量與一般人群類似，通常不超過能量攝入量的20%。在健康人和2型糖尿病患者中開展的大量研究表明，食物蛋白質經糖異生途徑生成的葡萄糖並不會影響血糖水平，但會導致血清胰島素反應性升高。在糖尿病患者中開展的小規模、短期研究顯示，蛋白質含量>20%總能量的飲食可降低食欲，增加飽腹感，不過，目前尚無充分研究證據。

　　蛋白質的不同來源對血糖的影響不大，但是植物來源的蛋白質，尤其是大豆蛋白質對於血脂的控製較動物蛋白質更有優勢。研究發現，乳清蛋白具有降低超重者餐後糖負荷的作用，可有效減少肥胖相關性疾病發生的風險。

　　如何使用MNT指南中的“推薦意見”

　　應根據MNT推薦意見的強度確定臨床應用。如果一種療法的使用為A級推薦，則基本上多數患者若無禁忌證就可以使用；如為B級推薦則可以選擇性地使用，但應注意其證據並不充分，專家共識在推薦意見中有相當的作用，存在不確定性，在理由充分時可用或不用，應隨時注意新證據的發表；若為C或D級推薦則提示證據更加缺乏，共識的參與更多，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫生應更加靈活，隻要理由充分則可選擇用或不用。

　　總的原則是如果沒有充分理由，就應該參考指南的意見，因為即使是C或D級推薦，也是大量複習文獻結合多人多次討論達成的共識，在多數情況下比起個人有限的經驗來說，其參考價值相對更大。

　　需要特別指出的，是推薦意見級別及其所依據的證據級別都是具有時間性的相對分級，隨著新研究的出現，其級別可能發生變化。另外，“當前最好”也是一個重要的應用前置條件。這意味著①不存在絕對的“最好推薦”；②即使推薦級別較低，其反映的也是相對於目前條件而言最佳證據的結論。 

　　鏈接：《中國糖尿病醫學營養治療指南》(2010年版)