根據中華醫學會糖尿病學分會的流行病學調查結果，我國20歲以上成年人的糖尿病患病率高達9.7%。至少半數糖尿病患者（尤其是中老年患者）已經或會合並心血管、膽道、前列腺、骨關節和足病等外科問題，不少糖尿病患者還會合並眼底、口腔等外科病變，需要接受手術治療。圍術期血糖管理直接關係到患者的醫療安全、手術預後、生活質量乃至醫療費用。

糖尿病患者麵對高血糖和低血糖雙重威脅

　　手術是一種創傷性刺激，手術過程中某些應激激素的釋放和藥物的使用以及患者本身的焦慮都可以引發或加重高血糖。同時，術中患者處於被麻醉狀態，難以對低血糖出現及時的反應。一次嚴重的低血糖可以造成患者永遠失去意識甚至喪失生命。手術過程還可以損害糖尿病患者的抵抗力，使之容易感染或出現感染難以控製、創麵難以愈合的情況。因此，糖尿病患者接受手術治療，麵臨著高血糖和低血糖的雙重威脅，以及其他因素的不利影響。控製血糖有利於患者手術及術後傷口的愈合，減少因手術所導致的術中及術後的急慢性並發症，這是內分泌科醫生（尤其是糖尿病專科醫生）在處理圍術期糖尿病患者時需要承擔的重要責任。

走出過分憂慮糖尿病患者手術風險的誤區

　　一些糖尿病患者，也包括部分醫務人員尤其是基層醫務人員，過分憂慮糖尿病患者的手術問題，擔心糖尿病患者術中死亡率和不良事件發生率高、術後容易出現並發症、創麵難以愈合等，致使少數糖尿病患者放棄了通過手術治療根治某些疾病的機會，造成生活質量明顯下降，使患者生活在痛苦之中。事實上，這種顧慮是不必要的，這種做法也是不可取的。

　　現代科學發展已經使得絕大多數糖尿病患者與非糖尿病患者一樣可以接受各種手術，而且手術效果同樣良好，手術並發症並不增加。例如，慕尼黑某醫院1999年接受包括手術在內的各種操作的糖尿病患者較非糖尿病患者人群明顯減少；糖尿病患者急性心肌梗死總住院死亡率為29%，入院後24小時內死亡率為14%，顯著高於非糖尿病患者（分別為16%和 5%）。2年後，該院通過積極開展冠狀動脈手術、經皮冠脈成形術（PTCA）、支架等治療，在糖尿病患者采取的這些幹預治療與非糖尿病患者無異，且46%的糖尿病患者在術中接受了葡萄糖－胰島素滴注。糖尿病患者總死亡率和入院後24小時內死亡率分別降至12%和4%；與非糖尿病患者相似（分別為10%和4%）。這些數據表明，糖尿病患者經過積極穩妥地控製高血糖和采取多種有效治療方法，手術效果和安全性與非糖尿病患者相同。

圍術期血糖管理亟待重視

　　盡管糖尿病不應成為手術的禁忌證，但是臨床上確實需要重視糖尿病患者的圍術期血糖管理，尤其是在以下幾方麵：

　　1、加強多學科合作、個體化製定血糖管理方案

　　糖尿病專科醫生需要與麻醉科和手術科室協作，結合患者個體情況（如年齡、糖尿病病程、並發症和並存疾病以及手術類型、部位、急診或擇期手術等）製定個體化的血糖管理方案，包括血糖達標範圍值。對於老年及合並嚴重慢性並發症患者，更需多專學科醫生共同來製定手術方案及強調手術前後注意事項並有相應的醫護措施。

　　2、血糖監測貫穿手術前後、胰島素治療遵循原則

　　自術前就需要加強血糖監測，血糖水平越不穩定越需要增加血糖監測頻率，必要時如手術中可以每1~2小時測定血糖1次，並及時調整胰島素劑量和液體種類及輸入量。在胰島素劑量的調整上應遵循循序漸進、積極穩妥、安全第一的原則，切不可導致低血糖，更不可出現嚴重低血糖。由於大多數糖尿病患者在接受大、中手術時都接受胰島素治療，術後必須繼續重視血糖監測，並根據血糖變化及時調整胰島素用量。曾經有過這樣的病例，手術治療下肢動脈栓塞症在成功取出血栓後，患者下肢缺血症狀明顯好轉，但因為術後發生嚴重低血糖並引發心衰，最後導致死亡。上述事例應永遠引以為訓。

　　3、盡快控製嚴重高血糖，然後重新評估病情

　　對於需要急診手術但合並嚴重高血糖和酮症的患者，應該盡快控製高血糖和糾正酮症，然後再重新評估患者的基本病變和全身狀況，以免漏診和誤診。筆者多年以前曾應邀為急診入住重症病房（ICU）的腸梗阻患者會診，該患者中年男性，合並嚴重高血糖和酮症，經過4小時以上的糾正高血糖和酮症後，患者腸梗阻表現得到緩解，最後消失，避免了手術。

　　4、既往無糖尿病病史患者應合理處理

　　對於既往無糖尿病病史、入院後查血糖高、需要手術處理的患者，應於術中、術後密切觀察血糖變化，並與糖尿病患者一樣予以高血糖處理。待術後病情穩定、傷口愈合後，擇期複查血糖以明確診斷。

　　5、積極控製嚴重感染後再手術

　　糖尿病患者合並嚴重感染，應積極控製感染後再考慮手術。然而，有時手術治療就是控製嚴重感染的最有效手段。此時，糖尿病專科醫生應當配合手術科室和麻醉科，積極穩妥控製高血糖。

　　術前廣泛檢測血糖值得推廣 所有接受手術的患者都進行血糖檢測，這是因為糖尿病已經成為人群最主要的常見病之一，相當部分接受手術治療的患者均存在血糖異常。圍術期高血糖得不到良好控製，術後創麵愈合差、並發症多，並會延長住院日和增加醫療費用，嚴重高血糖患者甚至會發生致死致殘事件。我們曾報告，與對照組相比，糖尿病腹部外科手術的患者術前血糖越高、圍術期越長；手術並發症與血糖水平有關；糖尿病組平均住院日、平均術後拆線時間、抗生素使用時間以及手術並發症發生率均顯著高於對照組。在糖尿病患者中，術前空腹血糖低於8 mmol/L者平均住院時間、平均術後拆線時間、抗生素使用時間及手術後並發症均明顯低於空腹血糖高於8 mmol/L組；前者手術並發症發生率為0，而後者為17.5%。血糖檢測非常簡單、無需很多花費，一次簡單檢測就可以使臨床醫生避免漏診誤診，可以使患者免除或減少手術風險，是非常值得推行的。

　　6、充分評估，重視不典型臨床表現

　　糖尿病患者，尤其是年齡大、病程長、長期血糖控製差者，往往合並多種糖尿病並發症，尤其是心血管、腎髒、神經等並發症。這些並發症的存在不僅使患者的臨床表現變得十分複雜多變且很不典型，而且還直接影響手術效果及安全性。因此，手術前外科醫生、麻醉科醫生對患者的充分評估十分重要。糖尿病專科醫生需要提供全麵、有用的信息並協助進行血糖管理，尤其是血糖監測、胰島素調整以及基礎支持治療等。

作者簡介：

許樟榮教授，解放軍第306醫院全軍糖尿病診治中心主任、主任醫師，博士研究生導師。兼任國家衛生部慢性疾病預防與控製專家委員會委員、中華醫學會內分泌學分會委員兼糖尿病學組副組長、糖尿病學分會委員兼足病與周圍血管病學組組長，中國醫師協會內分泌代謝專科醫師分會常委，解放軍內分泌學會副主任委員；《Diabetes, Obesity and Metabolism》、《中華內分泌代謝雜誌》、《中華糖尿病雜誌》、《中國糖尿病雜誌》等11種期刊編委和《糖尿病之友》雜誌主編。曾獲國家科技進步三等獎1項，軍隊醫療成果二等獎2項，科技進步二等獎1項，省級科技進步二等獎1項。在國內外雜誌發表論文220餘篇。享受國務院頒發的政府特殊津貼和軍隊優秀專業技術人才一類崗位津貼。

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