最近的流行病學調查證實，我國20歲以上成年人的糖尿病患病率高達9.7%，糖尿病已成為危及中國人健康的重大疾病之一。在這一龐大的糖尿病人群中，約半數患者會經曆手術及麻醉。由於圍術期血糖控製與手術、麻醉風險及患者預後直接相關，所以圍術期高血糖和低血糖等急性並發症被作為一個獨立的危險因素日益受到重視。

圍術期高血糖的產生機製

　　高血糖是圍術期普遍存在的現象，葡萄糖產量在術後增加約30%，而糖清除卻有所減少。高血糖與患者術前代謝狀態、神經內分泌應激反應、圍術期急性胰島素抵抗和術中管理有關，且上述機製可能相互關聯。糖尿病、代謝綜合征、術前存在胰島素抵抗、潛在β細胞功能異常的患者更易出現圍術期高血糖。此外，術前非糖尿病和糖耐量正常者，圍術期亦可出現高血糖，且這種應激性高血糖可能造成更嚴重後果。

　　圍術期高血糖產生機製是多方麵的，除與患者術前糖代謝狀態密切相關外，還與手術創傷導致神經內分泌應激反應、急性胰島素抵抗以及手術麻醉技術、藥物和液體管理有關（圖）。

　　神經內分泌應激反應 該機製對圍術期高血糖的產生至關重要。胰高血糖素、腎上腺素和皮質激素是圍術期應激狀態下產生的重要激素（反向調節激素），這些激素共同作用，通過增加底物供應、提高肝髒對糖異生前體物的攝取、肝糖原儲備的動員，從而維持圍術期禁食狀態下的高血糖，同時促進肝髒釋放葡萄糖，並減少對糖的攝取。在圍術期狀態下，糖異生對糖產生的貢獻率大於90%。

　　胰島素抵抗（IR） 圍術期IR的機製遠未明確，最可能的機製是多因素作用於多個水平的信號傳導通路，最著名的莫過於胰島素受體底物的酪氨酸磷酸化減少以及抑製細胞因子信號傳導的抑製蛋白（細胞因子信號抑製物）的激活。

　　圍術期IR的相關因素包括以下多方麵：①與年齡、遺傳、種族、體力活動水平、體重等相關；②圍術期碳水化合物攝入減少、負氮平衡；③手術創傷程度和持續時間與IR呈正相關；④手術入路與IR的差異有關；⑤術中失血；⑥術中使用的藥物和液體（皮質激素、腎上腺素類藥物、右旋糖酐）；⑦深低溫停循環心髒手術由於存在嚴重的炎症反應、應激反應和低溫，可引發嚴重IR。

　　手術麻醉技術和藥物 麻醉可改善術中神經內分泌應激反應，從而降低高血糖，但淺全身麻醉狀態的氣管插管、有創操作可加重高血糖反應。吸入麻醉藥物的淺麻醉期交感反應明顯，也可導致高血糖反應。異丙酚和阿片類藥物抑製神經內分泌反應，其他靜脈麻醉藥也能產生類似作用，但這種作用方式僅限於手術期間，這可能與上述藥物在手術後已停用或劑量明顯減小有關。此外，體外循環時應用的右旋糖酐類預充液，以及腎小管對糖的重吸收增加也可導致高血糖。

圍術期高血糖的不利影響

　　相當部分糖尿病患者合並心血管疾病，免疫功能亦受到影響，更易發生圍術期心髒並發症和手術切口感染。此外，圍術期高血糖本身也可對患者造成多個係統的損害（圖）。

　　高血糖對免疫功能影響 高血糖抑製免疫功能的多個方麵（趨化作用、吞噬作用、細胞內細胞毒作用）。多項研究結果已顯示，高血糖會影響中性粒細胞和單核細胞的黏附、趨化、吞噬和殺菌等作用。研究表明，當血糖水平大於200 mg/dl時，白細胞功能即可出現明顯變化；空腹血糖水平升高還可引起分葉核白細胞內鈣離子濃度升高、細胞內ATP含量降低，進而損害白細胞吞噬功能。免疫抑製最直接地反映為高血糖患者手術切口感染率的升高。

　　高血糖對心血管係統的影響 高血糖從多方麵影響心血管係統。研究結果證實，中度高血糖即可引起冠狀動脈血供減少；急性高血糖可引起心肌細胞凋亡並加重已有的缺血再灌注損傷，進而引起心肌梗死。另一種機製是損傷血管內皮，導致內皮細胞黏附性增加、新血管生成紊亂、血管滲透性增加、炎症反應、血栓形成等，高血糖還可通過誘導NO化學性失活而直接改變內皮細胞功能。其他可能的機製包括觸發氧自由基的產生或激活其他通路，升高血管緊張素Ⅱ水平，增加外周血管阻力導致血管反應性變化。

　　高血糖對神經係統的影響 高血糖是許多急性腦損傷的促發因素，在導致腦缺血的同時還可繼發神經元損傷、增大卒中風險。高血糖導致腦缺血損傷的可能機製包括：升高乳酸和羥自由基濃度，使穀氨酸鹽聚焦於大腦皮層，損傷腦血管內皮、減少腦血流、破壞血腦屏障，以及使嚴重缺血半暗帶快速複極化，並升高神經組織中超氧化物水平。

　　高血糖對血液係統的影響 高血糖作用於凝血和纖溶係統的多個水平，導致高凝狀態。其機製包括：增加血纖溶酶原激活物抑製劑1（PAI-1）的活性，降低血和組織纖溶酶原激活物的活性；升高血漿纖維蛋白原濃度；改變細胞正常的氧化還原狀態，降低NO的生物利用率；增加低密度脂蛋白生成，並激活促凝因子；血小板對細胞外基質的黏附和聚集能力增強而導致血小板激活增加。研究表明，對於2型糖尿病患者而言，4小時的急性高血糖（13.9 mmol/L）就足以作為應激原而誘導血小板激活，增加血小板P選擇素（CD62P）和溶酶體集成膜蛋白（LIMP）的表達。與此同時，高血糖也增加血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）、vWF、尿11-脫氫血栓烷B2的活性。高血糖對血液係統的諸多影響或能解釋糖尿病患者住院期間經常出現的血栓形成事件。

　　高血糖對內環境的影響 血糖濃度一旦超過腎糖閾，則可以產生滲透性利尿導致脫水和電解質酸堿失衡。高滲狀態可導致中樞神經係統功能紊亂，而快速糾正則有發生腦水腫的風險。

圍術期低血糖

　　低血糖是糖尿病患者圍術期的另一種急性並發症。在接受嚴格血糖控製的重症病房（ICU）患者中，低血糖發生率為5.1%~25.3%。低血糖發生時會產生代償性應激反應和一係列典型症狀，但在圍術期，低血糖的代償反應可能被減弱，體征也可能被掩蓋，所以患者可能沒有能力主訴自身症狀，因此更容易被漏診和誤診誤治。研究表明，漏診低血糖可能產生嚴重後果，與死亡率升高相關。圍術期低血糖的危險因素有以下兩方麵：

·危險人群

　　女性，膿毒症患者，糖尿病患者，肝、腎、腎上腺等器官功能受損者，營養支持減少但胰島素劑量未相應改變者，持續血濾者，以及正性肌力藥物支持循環者。

·醫源性因素

　　包括嚴格的血糖控製、積極快速糾正高血糖、血糖監測技術的缺陷等，其中胰島素應用不合理是最危險的因素。此外，圍術期使用磺脲類、格列奈類口服降糖藥，以及非胰島素注射降糖藥艾塞那肽（Exenatide）和普蘭林肽（Pramlintide）等亦存在一定低血糖風險。

麻醉師眼中的圍術期高血糖治療原則

·術前全麵評價患者的血糖控製情況、患者對糖尿病的自我認知和控製能力、伴隨疾病的狀態以及糖尿病並發症。

·采取“個體化原則”，力求血糖平穩。

·在實施複雜手術前應停服口服降糖藥，將長效胰島素改為短效胰島素治療。

·評估手術、圍術期治療方案對糖代謝的影響，選擇對患者損傷小、簡單快捷且能達到治療目的的手術方案；不宜擴大手術範圍，盡量縮短手術時間。

·采用能有效抑製應激反應的麻醉方案，做好術後疼痛治療。

·選擇切實可行、可靠的血糖監測措施，製定血糖控製方案，盡可能實現有效控製血糖同時能預防和及時治療糖尿病急性並發症的目的。

　　高血糖在圍術期普遍存在，低血糖較高血糖隱匿，但兩者均會對患者產生不利影響，故血糖控製應成為圍術期的重要關注點。然而，對於如何控製血糖目前仍有大量問題有待澄清，包括血糖控製水平、強化胰島素治療的評價以及快速有效的血糖監測，甚至連“圍術期高血糖”的定義都有待統一。由於當前研究的結果不盡相同，有些甚至相互矛盾，所以需要予以更好地對研究結果予以解釋，並慎重評價一些研究結果對臨床工作的指導作用。正是由於圍術期糖代謝紊亂的治療尚缺乏基於循證醫學證據的實踐指南，所以麻醉科醫生和外科醫生更需要得到糖尿病專科醫生的協助與指導，從而對糖尿病患者或非糖尿病患者進行更合理的圍術期血糖控製和綜合治療。

作者簡介：

方偉武，1987年畢業於第三軍醫大學，現任解放軍第306醫院麻醉科副主任，主任醫師。曾參加航天救護、抗災救災等任務。研究方向為創傷救治，老年麻醉，發表論文30餘篇。

徐學武，麻醉學博士、副主任醫師、副教授、碩士研究生導師。1996年畢業於上海第二軍醫大學麻醉學專業， 2002-2008年間在上海第二軍醫大學攻讀麻醉學碩士及博士學位，從事臨床麻醉和疼痛治療的研究，對於慢性疼痛及其治療有深刻的理解，帶領研究小組開展了多項課題研究工作。從事臨床麻醉工作十餘年，臨床經驗豐富，能夠熟練實施各種臨床疑難重症的麻醉，獨立處理圍麻醉期危急重症的能力較強。主要研究方向為麻醉機理和疼痛機製及其治療，發表學術論文20餘篇。

劉驥，中國人民解放軍第二軍醫大學麻醉學博士，解放軍第306醫院麻醉科主治醫師。研究方向臨床麻醉、膿毒症機理。

鍾京，解放軍第306醫院麻醉科主任，畢業於四川廣元醫學院，現任全軍麻醉與複蘇委員會委員、常務委員、全軍醫療事故鑒定專家、北京市朝陽區醫療事故鑒定專家等職。從事臨床麻醉與複蘇工作近30年，先後開展新業務、新技術十餘項，在高齡老人、危、急、重患者臨床麻醉方麵有較深造詣。公開發表學術論文20餘篇，以第一完成人獲軍隊科技進步三等獎3項，軍隊醫療成果三等獎2項。

呂硯，主治醫師，畢業於第二軍醫大學，研究方向全身炎症反應機理及其調控。