麻醉前評估是對患者的病史資料、藥物治療情況、實驗室常規檢查和特殊檢查結果，以及全身情況和重要器官功能進行綜合評價。糖尿病患者的機體分解脂肪、蛋白質和糖原以產生糖，導致血糖水平升高（高血糖症），同時肝髒產生過多代謝副產物酮體，導致多器官係統疾病。糖尿病造成的全身小血管損傷（糖尿病性微血管病變）和神經損傷（神經病變）會給麻醉醫生帶來意想不到的問題。為提高手術麻醉安全性，手術麻醉前應對全身情況和重要器官生理功能進行全麵評估。麻醉前評估主要包括：①患者的全身一般情況；②器官疾病和特殊病情；③手術可能對患者造成的影響。實踐證明，充分的麻醉前評估和準備，不僅能提高手術安全性並減少並發症，而且還能加速患者康複。

　認識麻醉評估分級

　　麻醉評估分級是指綜合分析麻醉前訪視結果，對患者全身情況和麻醉手術耐受力作出比較全麵的估計。美國麻醉醫師學會（ASA）根據患者全身健康情況與疾病嚴重程度，將患者術前情況分成5級，命名為“ASA體格情況分級”。我國根據患者對手術麻醉耐受力的實踐經驗，將其分為兩類4級。對於第Ⅰ類患者，術前毋需予以特殊處理，或僅需要進行一般準備，就可接受任何類型手術和麻醉；對於第Ⅱ類患者，必須予以營養狀況、中樞神經、心血管、呼吸、血液（凝血功能）、代謝（水、電解質代謝）及肝、腎功能等方麵的全麵準備，才可施行麻醉和手術，必要時應采取分期手術，即先進行簡單的緊急手術（如大出血止血、窒息氣管造口、壞死腸袢外置等），待全身情況得到改善後再進行根治性手術。

了解麻醉前存在的危險因素

　　麻醉前可能存在的危險因素主要包括不可變與可變兩大類。不可變因素包括患者的年齡、手術類型、手術急慢程度、既往麻醉意外史以及醫療單位的經驗技術和設備條件等。可變危險因素主要指術前患者的生理病理狀況，即病理性危險因素。術前能否將以下可變危險因素調整到最佳狀態是關鍵。

　　1、心血管係統

　　糖尿病常合並高血壓、缺血性心肌病、腦血管病、由心肌病變誘發的心肌梗死，以及因支配心髒和血管的神經受損（自主神經病變）導致的突發心動過速、心動過緩和體位性低血壓。

　　明確心血管係統疾病和心功能水平對安全實施麻醉和手術至關重要。心髒超聲圖對估計瓣膜病和心室功能特別有效，術前應予常規檢查。對心髒射血分數顯著性降低至25%~35%的病人，可確定為“高危”；對充血性心肌缺血病人應該常規施行鉈掃描成象檢查；蹬車運動試驗可更正確地提供圍術期心髒、肺髒、或心肺混合性並發症的預測依據。

　　心衰是一個非常危險的因素。對於存在呼吸短促、心悸、關節腫脹、疲勞和胸痛病史的患者，均須予以仔細體格檢查和術前心電圖檢查，從而明確是否存在心衰（表現為頸靜脈怒張、關節腫脹、輕度肝腫大、肺部聽診濕囉音），診斷明確後須在術前予以利尿劑治療。

　　輕、中度高血壓患者應接受內科治療，從而減少麻醉過程中出現並發症。

　　心肌梗死患者應盡可能推遲至發作6個月以後再接受手術。

　　2、呼吸與肺髒

　　糖尿病患者，尤其是肥胖和吸煙患者，非常容易並發肺部感染。術前和術後應該對此類患者采取一些肺部物理療法，對於聽診有哮鳴音者應進行霧化吸氧並應用支氣管擴張劑。

　　X線胸片、血氣分析和肺功能檢測是判斷肺部功能的金標準，反複、仔細的臨床評估能提示患者是否達到了良好狀態。

　　糖尿病患者軟組織增厚常發生於關節韌帶，若頸部關節受累，則會造成頸部伸展困難，導致氣管插管困難。囑患者雙手做出祈禱姿勢，若兩個手掌的手指不能彼此貼住，則提示手指關節韌帶增厚，可能伴隨插管困難。

　　3、神經係統

　　術前存在的神經係統功能障礙會影響麻醉藥和麻醉方法的選擇。

　　麻醉處理良好與否，可顯著影響此類患者圍術期不良反應的發生。

　　4、腎髒

　　糖尿病患者可能已經發生腎髒損害，通常表現為白蛋白尿。

　　常見的尿路感染需用抗生素治療。

　　糖尿病患者更容易出現術後急性腎衰和尿瀦留。術前檢測血電解質可以發現尿素和肌酐水平是否正常，若出現鉀離子水平升高，則應在術前采取措施使之恢複正常。

　　5、胃腸道

　　糖尿病可損害支配腸壁和括約肌的神經，胃排空延遲和胃酸反流會增大患者麻醉插管時反流誤吸的風險。若患者有平躺時燒心（返酸）病史，則應在麻醉過程中進行快速誘導氣管插管並按壓環狀軟骨。

　　術前用藥最好包括H2受體拮抗劑和胃複安，術前2小時口服雷尼替丁150 mg或西米替丁與胃複安10 mg，可有效減少胃酸分泌。

　　6、眼部

　　糖尿病可導致眼內血管生長異常，故白內障很常見。麻醉醫生必需重視患者眼內血管和眼內壓的變化，在麻醉誘導和維持過程中維持足夠的麻醉深度。

　　7、其他

　　術前許多用藥情況和合並症均會對糖尿病患者全身狀況和血糖控製水平產生嚴重影響，如皮質類固醇、噻嗪類利尿劑和避孕藥均可引起或加重糖尿病，甲狀腺疾病、肥胖、懷孕甚至精神緊張也能影響血糖控製。

　　糖尿病是一種累及機體多係統的代謝性疾病，對機體影響廣泛。為了保證麻醉手術過程中患者的安全，在圍術期必需做好血糖和尿糖的監測與調控，對患者整體情況進行全麵客觀的評估至關重要。由於糖尿病患者與一般患者在某些疾病狀態下的症狀可能有所不同，為了獲得正確的評估結果，在評估過程中進行詳細客觀的體格檢查非常重要。

作者簡介：

徐學武，麻醉學博士、副主任醫師、副教授、碩士研究生導師。1996年畢業於上海第二軍醫大學麻醉學專業， 2002-2008年間在上海第二軍醫大學攻讀麻醉學碩士及博士學位，從事臨床麻醉和疼痛治療的研究，對於慢性疼痛及其治療有深刻的理解，帶領研究小組開展了多項課題研究工作。從事臨床麻醉工作十餘年，臨床經驗豐富，能夠熟練實施各種臨床疑難重症的麻醉，獨立處理圍麻醉期危急重症的能力較強。主要研究方向為麻醉機理和疼痛機製及其治療，發表學術論文20餘篇。