病例

　　患者，男、72歲，術前診斷為“糖尿病足並感染（右，Wagner 2級，圖1），2型糖尿病”，伴有糖尿病周圍神經病變，高血壓病2級（極高危組），冠心病，脂代謝紊亂，支氣管哮喘，老年性白內障（雙眼），開角型青光眼（雙眼），睡眠障礙，便秘，感音性神經性耳聾。擬行“下肢慢性潰瘍清創修複術、截趾術和趾蹠關節探查術”。

　　此例患者該如何選擇麻醉方式呢？請瀏覽全文後關注文末的答案。

圖糖尿病足並感染（右，wagner 2級）

糖尿病患者手術麻醉方式應當如何選擇？

　　糖尿病患者理想的麻醉選擇應具備如下特點：滿足手術要求，減少應激反應，避免影響機體代謝以及保護受累器官的功能。一般而言，局麻、神經阻滯、椎管內阻滯麻醉對機體代謝影響小，而全麻對機體的代謝影響大。

糖尿病患者手術常用的麻醉方法有哪些，各有哪些優缺點?

　　局部麻醉及神經阻滯 局部麻醉及神經阻滯對機體生理功能幹擾小，可減少深靜脈血栓的發生，較全身麻醉更適用於眼科和四肢手術，有利於更好地緩解疼痛，降低惡心嘔吐發生率，促進早期進口攝食，加快患者早期恢複和活動。然而，局麻藥劑量較大時可發生心肌抑製，加之糖尿病患者的神經纖維長期遭受慢性缺血和組織缺氧，更易發生局麻藥所致的神經損傷。

　　椎管內阻滯 椎管內阻滯麻醉可避免全身麻醉下手術刺激引起的交感係統和下丘腦-垂體軸激活後產生的血糖、腎上腺素、皮質醇濃度升高，對於四肢手術、下腹部及盆腔手術尤為適合。關於椎管內麻醉的交感阻滯對人胰島功能影響的研究結果顯示，高位椎管內阻滯（阻滯平麵在T2~T6節段）會降低胰島素對血糖的急性反應，而低位椎管內阻滯（阻滯平麵T9~T12）無此作用，這可能是由於高位椎管內阻滯減少了胰島素分泌所致。然而，由於椎管內麻醉阻滯了交感神經，抑製了手術刺激引起的代謝性激素反應的激活，致使伴有自主神經病變的糖尿病患者易出現低血壓，尤其是伴有冠脈或腦血管疾病者，可能導致頑固性低血壓。此外，糖尿病還是硬膜外麻醉發生硬膜外膿腫的危險因素之一。

　　全身麻醉 全身麻醉便於對呼吸及循環係統進行管理，適用於其他麻醉方法無法滿足要求的手術，但對全身器官功能擾亂較明顯，應激反應較大，且存在氣管插管困難可能，實施和管理難度較大。

　常用麻醉藥物對術中血糖控製有哪些影響？

　　麻醉藥物對糖尿病患者圍術期血糖波動存在直接或間接影響。前者通過改變胰島素分泌而實現，但隻有當患者殘存部分胰島素分泌功能（2型糖尿病）時才起作用；後者通過抑製促代謝性激素的分泌而實現。

　　靜脈全麻藥 依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑製減弱了手術刺激引起的高血糖反應。丙泊酚對胰島素分泌的影響尚不清楚。在通常情況下，γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑均可減少促腎上腺皮質激素（ACTH）的分泌，從而降低血漿皮質醇濃度。使用依托咪酯和阿片類藥物聯合應用於誘導或術中麻醉維持，可以有效抑製同時合並自主神經受損和心血管疾患的糖尿病患者術中血流動力學波動。

　　吸入麻醉藥 氟烷、恩氟烷和異氟烷可以抑製胰島素對血糖的反應，這種抑製是可逆的，呈劑量依賴性。

　　鎮靜安定藥 單次鎮靜劑量的咪達唑侖對血糖影響很小，但對連續泵注咪達唑侖患者的研究發現，皮質醇和胰島素的分泌均有下降。α2受體激動劑（如可樂定）可以降低交感張力，減少神經末梢釋放去甲腎上腺素。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，可以減少胰島素分泌而不惡化血糖控製，這可能是由於其減少胰島素分泌的作用與降低交感活性的作用相抵消的結果。

　　阿片類藥 大劑量阿片類藥物可顯著抑製交感神經係統和下丘腦-垂體軸。對術中代謝性激素反應的抑製有利於糖尿病患者圍術期血糖控製。

病例患者該如何選擇手術麻醉方式？

　　根據患者術前評估選擇“坐骨神經+腰叢”阻滯。患者入手術室後常規監測血壓、心率、心電圖和血氧。建立靜脈輸液通道，輸注乳酸林格鈉溶液。麻醉前靜脈給予咪達唑侖2 mg。坐骨神經和腰叢分別注入局麻藥20 ml（局麻藥為0.25%羅呱卡因20 ml + 2%利多卡因10 ml + 生理鹽水10 ml配置成40 ml混合液）。術中患者血壓、心率、血糖控製平穩，未進行任何處理。手術曆時2小時50分鍾，患者安返病房。

作者簡介：

劉驥，中國人民解放軍第二軍醫大學麻醉學博士，解放軍第306醫院麻醉科主治醫師。研究方向臨床麻醉、膿毒症機理。