晚期糖尿病患者常合並多種導致高凝、血栓形成以及不良心血管事件的危險因素，需要長期服用華法林、阿司匹林和氯吡格雷等抗凝及抗血小板藥物。這些藥物的使用給麻醉和手術帶來很大風險與挑戰，中斷或暫停治療在減小圍術期出血風險的同時，卻增加了血栓形成的可能。此外，糖尿病患者能否接受軸索麻醉仍存在爭議。

抗栓患者行椎管內麻醉和神經阻滯應遵循哪些原則？

　　圍術期接受抗栓治療的患者能否接受硬膜外穿刺和置管尚存爭議。當抗栓患者接受上述操作時，可能損傷血管而導致硬膜外血腫；對於已出現臨床症狀的硬膜外血腫，若8 h內不進行外科處理，患者脊髓功能將很難恢複。就實驗室檢查結果而言，實施硬膜外麻醉的禁忌證主要包括：國際標準化比值（INR）＞1.5、部分凝血活酶時間（APTT）＞40 s和血小板計數＜5萬/μl。此外，血小板功能異常者（如血小板無力症）也不應實施硬膜外麻醉。

　　2010年頒布的歐洲麻醉學會（ESA）指南指出，為減少出血並發症，應謹慎操作並避免有創穿刺。若擬行術中抗凝，穿刺時出現血性穿刺液，則應考慮推遲手術或於術前當晚提前置入導管。對於接受聯合抗栓治療的患者，禁止進行區域軸索麻醉。由於拔出硬膜外導管的危險與置入相似，應遵循相同的抗栓藥物停藥時間標準，腎功能異常患者應延長停藥時間。術後恢複期及拔出導管後有必要進行適當的神經學監測。此外，對於深部外周神經阻滯（如鎖骨下臂叢神經阻滯、腰叢阻滯），穿刺部位靠近無法壓迫的大血管，應參照神經軸阻滯的停藥時間。

常用抗凝藥物椎管內穿刺、置管或拔管前後如何用藥？

　　ESA對於椎管內穿刺、置管或拔管前後的抗栓藥應用推薦方法值得借鑒（見下表）：

作者簡介：

呂硯，主治醫師，畢業於第二軍醫大學，研究方向全身炎症反應機理及其調控。