約50%的糖尿病患者在一生中將至少1次外科手術，在全部接受外科手術的患者中至少有5%的患者合並糖尿病，這一比例在中老年患者中高達10%~25%。糖尿病及其慢性並發症使圍術期並發症和病死率較非糖尿病患者升高約5倍，手術死亡率為4%~13%，主要手術死亡原因為心血管事件。

簡述手術和麻醉對糖代謝的影響

　　外科手術和麻醉對代謝具有廣泛影響，當存在胰島素分泌相對不足或胰島素抵抗時，代謝紊亂會進一步加重。在血糖控製不佳的糖尿病患者中，吞噬細胞的吞噬功能有所減弱，對感染的抵抗力下降，傷口愈合過程減慢。糖尿病患者，尤其是老年或病程較長者，常合並心血管疾病、神經病變及腎髒疾病，這些因素可能升高外科手術並發症發生率和死亡率。

　　穩定的代謝狀態有賴於機體促合成激素（如胰島素）和促分解激素（如胰高糖素、兒茶酚胺、皮質醇及生長激素）的精細調節。在進食狀態後，促合成的胰島素作用占主導地位，通過糖原合成、脂肪生成、糖酵解及蛋白質合成途經而促進能量儲存。在禁食狀態下，機體以分解代謝為主，促分解的激素如胰高糖素、兒茶酚胺、皮質醇等增加，通過糖原分解、糖異生、脂肪分解及酮體生成而增加能量釋放。應激因素（如外科手術）可使上述代謝紊亂加劇。

　　麻醉對代謝具有廣泛作用。常用的麻醉劑如乙醚可引起高血糖、胰島素抵抗以及增加血清中乳酸和酮體水平。

　　外科手術屬於一種創傷應激，最初可引起下丘腦－垂體的迅速反應，並隨著促腎上腺皮質激素（ACTH）、生長激素、泌乳素和血管加壓素的分泌增高，交感神經興奮，隨後出現胰高糖素、皮質醇、醛固酮及血管緊張素增加，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，通過腎上腺素能神經係統抑製胰島細胞的分泌功能，從而使胰島素分泌相對減少。但在臨床實踐中，血漿胰島素水平檢測時可正常甚至輕度升高，但是該胰島素水平相對於當時的血糖水平仍然屬於相對不足。

糖尿病患者圍術期血糖管理原則

　　糖尿病患者圍術期血糖管理目的主要在於降低圍術期並發症發生率和病死率，低血糖、高血糖和電解質紊亂均應予以預防。此外，關注心血管疾病狀態和糖尿病慢性並發症引起的相關問題也很重要。糖尿病專科醫生往往力求使患者血糖水平降至正常或接近正常，然而這種水平對於意識不清的患者而言是非常不安全。總而言之，不損害對感染的抵抗力，保持吞噬細胞的正常吞噬功能以及保證傷口正常愈合的血糖水平才是接受手術的糖尿病患者的最佳血糖水平。根據威爾遜（Willson）和麥克莫裏（McMurray）等的研究結果顯示，最佳血糖水平應在7.0~10.0 mmol/L。

　圍術期巧用胰島素控製血糖

　　人體內存在兩種形式的胰島素脈衝分泌模式，即快速和慢速脈衝模式。前者周期短、振幅較小（約10~15 min），主要作用是抑製肝髒葡萄糖生成；後者周期較長、振幅較大（80~150 min），見於進餐、持續性胃腸進食及連續性靜脈輸注葡萄糖時。上述胰島素脈衝分泌模式與血漿葡萄糖波動明顯相關，2型糖尿病患者的胰島素脈衝式分泌不規律且振幅降低。

　　胰島素是最有效的降糖藥物，它可使任何水平血糖降至正常或接近正常，從而使糖化血紅蛋白（HbA1c）控製達標。對於擬行手術治療的糖尿病患者，術前空腹血糖應≤7.0 mmol/L，餐後血糖≤10.0 mmol/L。若血糖大於≥15.0 mmol/L，則應推遲手術；若血糖大於≥22.2 mmol/L，則必須推遲手術並首先控製血糖穩定。擬行較大手術且術前血糖控製未達標的糖尿病患者，應予以3次或4次等多次胰島素皮下注射治療，從而有效控製血糖水平。

表 不同情況下胰島素與葡萄糖的配比

　　對於需要術前禁食且估計手術耗時較長的糖尿病患者，可給予基礎胰島素，如中效或長效胰島素（0.1~0.2 U/kg體重），也可靜滴5%~10%葡萄糖溶液和胰島素，每克葡萄糖加入0.2~0.4 U胰島素，直至手術結束。胰島素與葡萄糖比例在不同狀態下有所差異，詳見表。

　　術中密切監測血糖變化，當血糖水平≥13.9 mmol/L時，則停止靜滴葡萄糖和胰島素，改用無葡萄糖的氯化鈉胰島素溶液；當血糖處於10.0~13.9 mmol/L時，則需要適當增加胰島素劑量，可選擇皮下注射短效或速效胰島素治療。然而，由於考慮到手術過程中皮下注射胰島素後可能出現吸收不穩定，所以對於術前血糖水平不穩定的患者，也可選擇胰島素泵治療，以減少手術過程中的血糖波動，同時必須密切監測血糖水平，及時調節胰島素劑量。

　　對於術後需要繼續禁食的糖尿病患者，應給予基礎胰島素治療，可選擇中效或長效胰島素或胰島素泵治療。若選擇中效胰島素，則需要每12小時皮下注射1次；若選擇長效胰島素，則需要每24小時皮下注射1次。

　　對於恢複進食的糖尿病患者，可於餐前皮下注射短效或速效胰島素，並根據餐後血糖水平調節餐前胰島素劑量；而對於早餐空腹血糖≥7.0 mmol/L者，可在睡前（21:30~22:00）給予中效或長效胰島素，並根據空腹血糖水平調節睡前中效或長效胰島素劑量，也可選擇胰島素泵治療，並根據餐後血糖水平調節餐前胰島素劑量。

要點總結

　　綜上所述，擬行手術的糖尿病患者在術前應達到良好的代謝控製，使空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐後血糖≤10.0 mmol/L；若血糖高於≥15.0 mmol/L，則應推遲手術。對於擬行較大手術的糖尿病患者，術前應予以多次胰島素皮下注射治療，以有效控製血糖水平，並在手術過程中密切監測血糖。此外，還可根據血糖水平在術前早晨予以基礎胰島素（中效或長效胰島素），並根據手術過程中的血糖變化及時給予皮下或靜注短效胰島素。一旦患者在術後開始進食後，應及時給予餐前皮下注射短效或速效胰島素。同樣重要的是，對於圍術期糖尿病患者，應該注意防治低血糖、電解質紊亂以及糖尿病慢性並發症引起的相關問題，如此一來，能使接受外科手術的糖尿病患者圍術期並發症發生率和病死率接近非糖尿病患者。