糖尿病性視網膜病變概況

流行病學資料

　　糖尿病性視網膜病變（DR）是糖尿病後期的嚴重並發症之一，半數以上患者會發生DR。糖尿病病程是引起DR的主要因素，病程越長，DR發病率越高。據美國一組流行病學調查資料顯示，病程在10年以下者DR發生率為7%；10~14年者為26%；15年以上者63%。國內複旦大學上海醫學院的資料亦有類似發現，病程5年以下者為28%；6~10年者36.4%；11~15年者58%；15年以上者72.7%。此外，DR與糖尿病的控製情況也密切相關，北京協和醫院眼科一組經長期觀察（10年）的病例資料顯示，凡血糖控製良好者，DR發生率低，病變程度亦輕；控製不良者則相反。然而，患者性別、發病年齡和糖尿病類型則無太大影響。

　　DR的嚴重程度與糖尿病患者的預後呈正相關，病程7年以上、眼底正常者死亡率為4%；僅有微血管瘤者為10%；有出血和滲出者為50%；有增生性改變者為68%。

發病機製

　　DR的發病機製複雜，總體上是視網膜微循環對新陳代謝、內分泌、血液學損害的反應，也是視網膜組織缺氧及隨後發生微循環結構損害的結果。缺氧長期持續且日趨嚴重，使血液成分改變及視網膜微循環結構受損，從而出現各種眼底改變，如微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絨斑、視網膜靜脈改變、新生血管，視網膜前出血及玻璃體積血、視網膜水腫、糖尿病黃斑病變。

分期

　　DR在臨床上呈慢性進行性過程，其發展速度不一，與全身情況密切相關。對DR進行分期，可反映眼底病變的狀況和發展程度，有利於指導各階段治療。目前臨床上有多種分期方法，常用為2種。

　　我國現行的分期為1985年全國眼底病協作組製定的標準，分為六期：Ⅰ期為微血管瘤或合並小出血點；Ⅱ期為硬性滲出合並Ⅰ期病變；Ⅲ期為棉絨狀斑合並Ⅰ或Ⅱ期病變；Ⅳ期為新生血管或玻璃體積血；Ⅴ期為纖維血管增殖膜；Ⅵ期為牽拉性視網膜脫離（圖1~6）。前3期為非增殖期，亦稱單純性或背景型，後3期為增殖期。以上分期是以眼底鏡下所見為指征，並不完全符合眼底熒光血管造影（FFA）所見，特別是Ⅱ和Ⅲ期，在這兩期內FFA可以發現毛細血管無灌注區和新生血管，而眼底鏡無法檢出已消退的棉絨斑和早期新生血管，故建議DR分期應結合FFA檢查。

　　（圖1-6，點擊可看大圖）　　

　　國際上將DR分為非增殖性糖尿病性視網膜病變（NPDR）和增殖性糖尿病性視網膜病變（PDR），分級標準為5級：1級為無異常；2級為輕度NPDR，眼底僅有微血管瘤；3級中度NPDR，有微血管瘤，輕於重度NPDR表現；4級為重度NPDR，出現下列任何一種表現，但無增殖性病變的體征，即4個象限每個都有20個以上的視網膜內出血，2個以上象限有靜脈串珠樣改變，1個以上象限有明顯的視網膜微血管異常；5級為PDR，出現以下任一改變，即新生血管、玻璃體積血或視網膜前出血（圖7~10）。前3級相對低危，後2級為高危，第4級有高度危險發展為PDR。國際分級標準能更準確反映DR的病變程度，為治療提供更好的指導。

　　（圖7-10擊可看大圖）　　　

治療原則

　　DR需要綜合治療，須掌握以下原則。

• 全身病情控製：控製血糖、血壓和血脂，並定期進行全身檢查。
• 藥物治療：抗氧化，減少活性氧所致微血管滲漏，保護血管。
• 激光光凝：可有效改善視網膜缺氧狀態和新陳代謝。
• 玻璃體切割手術：當玻璃體積血經藥物治療不能吸收，或玻璃體內機化條索必然導致牽拉性視網膜脫離時，可行玻璃體切割術聯合眼內激光光凝。

篩查的應用價值及方法

　　DR是一種嚴重影響糖尿病患者視力的疾病，若不及時治療將會造成不可逆的永久性損害。盡早發現DR並進行有效的預防和治療，使患者在失明前得到治療，是減少糖尿病性失明的關鍵。從社會經濟學觀點來看，DR患者的治療費用較已有糖尿病性失明者的花費低得多。

　　DR篩查目前已成為糖尿病係統聯合治療不可或缺的部分。一旦確診糖尿病，患者應常規進行眼科檢查。包括視力檢查，前節檢查及眼底檢查等。

　　眼底檢查的方法根據經濟狀況而定，經濟基礎較薄弱的地區由已訓練的篩查人員應用直接眼底鏡對DR患者進行散瞳眼底檢查；經濟較富裕的地區則可對首診或進行篩查的糖尿病患者進行眼底彩色照相，送交閱片人員，該方法適用於我國大量糖尿病患者首診於內科門診的情況。若在篩查中發現為0~Ⅱ期DR患者，則以控製原發病，改善微循環為主，以後每6個月~1年複查1次；若發現Ⅲ期以上病變，則建議行FFA以明確視網膜有無早期新生血管和無灌注區，從而確定病變嚴重程度和黃斑狀況，進而指導下一步的激光治療。

FFA的應用價值

　　FFA較眼底鏡和眼底照相檢查具有明顯優勢，它能動態地清晰顯示脈絡膜、視網膜循環和細微血管結構，從而觀察到毛細血管水平的細微改變，如毛細血管擴張、閉鎖、側支管道、動-靜脈短路和新生血管等，優勢概況如下：

• 更早發現視網膜微血管的器質性改變，實現早期診斷DR；
• 及時發現增殖前期的DR，提高對診斷準確度，為激光治療提供準確時機和部位，從而提高治療效果；
• 明確糖尿病性黃斑水腫或缺血的範圍和程度，從而選用合理的黃斑水腫療法。

　　臨床實踐中常以直接檢眼鏡或眼底照相檢查對DR進行分期，兩者雖然簡單易行，節約醫療開支，但無法了解有無毛細血管無灌注區的範圍，以及糖尿病性黃斑病變的範圍和程度。但FFA恰好彌補了這些不足，故在DR分期診斷過程中，建議以FFA為主。

　　隨著糖尿病患者早期診斷的增多及其生存期的延長，定期進行FFA檢查，及早發現眼底病變情況並及時治療，對保存糖尿病患者的有用視力意義重大。

總結

　　國內外大量流行病學調查和臨床研究結果提示，每例糖尿病患者都有可能發展為DR，激光治療對DR療效確切，結合篩查可以預防糖尿病性失明，達到最佳的成本效益。