病曆簡介

　　患者，女性，16歲，因飯後4～5小時出現上腹痛，惡心、嘔吐而到醫院急診。

　　現病史

　　患者晚飯進食饅頭、米粥和少許炒菜，沒有飲酒也未進食烹炸食物，飯後4～5小時出現上腹痛，呈持續性，伴有惡心嘔吐2～3次，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物，無腹瀉，不發熱，同時進餐者無類似情況發生。

　　入院查體

　　既往體健，無慢性胃病史。急診室檢查示，一般情況好，體溫、脈搏、呼吸、血壓正常，上腹輕度壓痛，肝脾不大，腸鳴音正常。白細胞計數（WBC）為12×109/L，中性粒細胞（N）為0.90，尿澱粉酶輕度升高。以腹痛待查、急性胰腺炎收住院。

　　入院查體一般情況尚好，痛苦表情，體溫為37.9 ℃，脈搏為90 次/分，血壓為110/80 mmHg，皮膚無黃染、皮疹和出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心率為90 次/分，律齊，各瓣膜區未聞雜音，兩肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及幹濕公式音，無胸膜摩擦音，腹平軟，上腹部均有中度壓痛，無反跳痛，肝脾不大，無腹水征，腸鳴音正常，下肢不腫。

　　輔助檢查

　　血紅蛋白（Hb）為110 g/L，WBC為16.5×109/L，N為0.90，血小板為120×109/L，血澱粉酶為32 U/L（正常應在64 U/L以下），尿澱粉酶為128 U/L（正常應在128 U/L以下），肝腎功能正常，腹部透視：未見膈下遊離氣體，未做B超檢查。

　　診療過程

　　將患者收入院後按急性胰腺炎治療，給予禁食、輸液、止痛等，次日患者出現高熱40 ℃，頭痛、惡心、嘔吐2次，呼吸急促，無發紺、無抽搐，無大小便失禁，精神差，逐漸昏迷。為排除顱內感染，立即行腰椎穿刺，送腦脊液化驗檢查，腦脊液外觀無色、透明，壓力為100 mmH2O，WBC為20×106/L，中性粒細胞占40%，淋巴細胞占60%，蛋白定性試驗陰性，糖特別高，達200 mg/dl，氯化物正常。急查血糖為500 mg/dl，立即導尿做尿常規檢查，尿糖++++，尿酮體強陽性，二氧化碳結合力為7.2 mmol/L以下，最後確診為糖尿病酸中毒、昏迷。

誤診原因

　　診斷明確後再追問病史，家屬訴說患者近1個月來口渴明顯，每天飲水大量，其父母以為孩子活動量大出汗多所致，未給予重視。

　　此時再看一下急診病例記錄，有“口渴”症狀描述，但醫生當時認為口渴是因為嘔吐引起脫水所致，未考慮其他原因，更想不到一個16歲女孩是糖尿病，所以根本沒有查尿常規和血糖，隻在腰椎穿刺時發現腦脊液中糖特別高時才考慮到糖尿病問題，進行有關檢查後確診。

　　另外，在病房又輸入了大量葡萄糖，等於“火上加油”，致使患者出現糖尿病昏迷，最後經搶救無效，患者死亡。

　　經驗教訓

　　任何時候都要重視患者所述的每一個症狀，不要犯“臆斷性”的思維錯誤，如本病例不要認為口渴是脫水表現，應詳細詢問口渴程度、時間，口渴與目前嘔吐是否存在因果關係。

　　糖尿病酸中毒昏迷常常發生在既往無明確糖尿病患者中，而以糖尿病酸中毒作為首發症狀，尤其是青少年、小兒糖尿病要提高警惕。糖尿病酸中毒早期症狀往往表現為惡心、嘔吐、腹痛等消化道症狀。

　　三大常規檢查簡便易行，往往能排除一些疾病。該患者如果在急診查了尿常規，明確了糖尿病診斷，就不會輸大量葡萄糖，也會及時給予胰島素治療，就不會造成昏迷以致死亡的嚴重後果。