病例及診治經過

　　患者男性， 61歲，以“發現血糖升高12 年，左足第五趾關節處及足底潰瘍1 個月”為主訴由某三甲醫院轉入本院。

　　入院查體: 體溫36.3℃，脈搏100次/分，呼吸20 次/分，血壓145/90 mmHg，一般情況可，車推入病房。頸靜脈無充盈，頸軟，無抵抗。聽診雙下肺少量濕公式音，未聞及幹性公式音。心音可，律齊，未聞及早搏，心髒各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部查體未見明顯異常。雙足背凹陷性水腫。左下肢足較右側明顯腫脹，疼痛，濕度、皮膚感覺明顯減退。雙公式窩動脈搏動稍弱、雙足背動脈搏動弱。雙下肢肌張力、肌力5級。左足皮溫高。病理征（-） 。左足第五趾關節處部可見一個約2 cm×2 cm×4 cm的腔洞。上下貫通，有潰爛麵，周圍皮膚紅腫，可見膿性分泌物，探及一膿腔，內有膿性分泌物，與第五趾關節處創口貫穿。左足底有一大小約3 cm×3 cm的潰爛麵，有2 cm×2 cm的引流口，膿性分泌物排出。入院後查血常規示，白細胞（WBC）為10.8×109/L，餘基本上正常。心電圖示竇性心動過速。入院診斷為: ① 2 型糖尿病合並足病3~4級；② 糖尿病視網膜病變。

　　入院時查血糖達19 mmol/L，予胰島素強化治療，控製血糖，使血糖達標( 空腹血糖＜7 mmo1/L，餐後2 小時＜10 mmo1/L)。局部每日徹底清創後，引流紗條填塞患處，而後予胰島素8 U及用消炎藥液塗抹創麵後，用無菌敷料包紮，並用紅外線照射30 分鍾，每天2次。同時，加用靜脈輸注抗感染、擴張血管及活血化瘀類藥物。

　　治療約半個月，患者創麵滲出減少，紅腫減輕，但是仍無新鮮肉芽生長。停用靜脈輸液，仍用胰島素控製血糖，每日清創、換藥不變。1個月後可見新鮮肉芽生長，患處膿腔逐步減小。2個月後創麵基本愈合，達到1級。

　　治療體會

　　血糖達標 患者入院時血糖控製不理想、不達標，我院針對患者製定了一整套治療體係，包括每天注射胰島素時間、胰島素量、進餐時間、進餐量、測血糖時間及換藥時間的計劃，每天定時監測血糖7次（空腹、睡前、三餐前後2小時），血糖平穩後，改成隔天7次（同前），予胰島素皮下注射控製血糖（睡前為諾和靈N，三餐前5 分鍾為諾和靈R） ，根據血糖變化調整胰島素的劑量，使血糖達標。現用諾和靈30 R控製（早晚餐前30分鍾），每天查2次血糖。

　　足部傷口清創 糖尿病足的清創術可清除過度角化和壞死組織、清除外來物質和顆粒物質，是傷口護理的第一個關鍵步驟，可減少傷口的慢性炎性遞質的產生。清創術可降低傷口感染的發生率，提供一個使慢性傷口轉變成急性傷口的理想環境。

　　清創術後用藥敷料也是治療的關鍵，我們加用了胰島素及一些混合藥劑，使患者的傷口分泌物迅速減少，並逐漸幹燥。期間我們還曾運用紅外線理療儀等對其雙下肢進行理療。

　　足部基礎護理 保持足部清潔幹燥，及時清除病足分泌物並按時換藥，注意肢端保暖，避免寒冷和潮濕的刺激，避免使用熱水袋。

　　糖尿病知識宣教 告知患者及家屬糖尿病的相關知識、糖尿病足的症狀和體征，指導患者行患肢直腿抬高，以促進血液循環，利於創麵愈合。同時，指導患者戒煙戒酒，減輕吸煙造成血管痙攣而加重缺血。

　　小結

　　糖尿病足的發生與周圍血管、外周神經病變有著密切關係，它的發生和發展涉及到多種複雜的病理生理機製。現在可以通過使用清創術、生物敷料、減輕負重、血管重建、醫用蛆等治療手段將有效延緩病情發展以積極治愈，但在社區醫院仍以清創術及局部敷料為主。糖尿病足潰瘍的治療還需強調全身治療，包括控製血糖、血壓、感染以及戒煙、戒酒、抬高患肢，減輕下肢負重等一係列措施。

　　■ 鏈接

　　成功地處理糖尿病足的關鍵是定期篩查，識別出糖尿病足潰瘍的高危患者。建立一種能夠實際操作的、適合當地衛生醫療條件的、讓每一個糖尿病患者登記並參加篩查的醫療模式非常重要。篩查項目包括：眼、血壓、尿蛋白和神經係統以及足的檢查等。篩查應該由訓練有素的人員來完成。