長期以來，人們認識到糖尿病常伴發特定的脂質代謝紊亂，貝特類藥物吉非貝齊和苯紮貝特可以降低糖尿病患者的心血管並發症，然而菲諾貝特在大型臨床研究中有關降低CVD風險的證據較難解讀，使得人們對糖尿病患者中廣泛使用該藥物提出了質疑。本文將為您闡述在糖尿病中使用貝特類藥物的新觀念。
長期以來，人們認識到糖尿病(DM)常伴發特定的脂質代謝紊亂，表現為甘油三酯升高，高密度脂蛋白（HDL）降低，低密度脂蛋白（LDL）水平升高，而以上血脂紊亂又與胰島素抵抗、2型糖尿病及1型糖尿病的心血管疾病（CVD）並發症風險增加有關。貝特類藥物吉非貝齊和苯紮貝特可以降低糖尿病患者的心血管並發症，然而菲諾貝特在大型臨床研究“Fenofibrate Intervention and event lowering in diabetes（FIELD）”中有關降低CVD風險的證據較難解讀，部分原因在於隨機化進入研究對照組的患者他汀類藥物使用更多。盡管FIELD研究提示菲諾貝特治療後非致死性心梗、總體CVD以及心肌血運重建術減少，然而CVD死亡率增加，使得人們對糖尿病患者中廣泛使用該藥物提出了質疑。亞組分析表明低HDL膽固醇組，尤其在甘油三酯水平同時升高的情況下，患者獲益更多。研究還發現蛋白尿減少，黃斑水腫和增殖性視網膜病變減輕，從而使得激光光凝治療的需求降低。以上發現提示菲諾貝特對糖尿病微血管並發症有益，然而又有證據提示腎小球濾過率下降，因此尚需謹慎使用該藥物。
“糖尿病心血管危險因素控製研究”（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）的脂質亞組研究便尤為受人關注。研究對象首先隨機進入強化血糖控製組或標準血糖控製組，然後各組研究對象均再次隨機進入辛伐他汀組或辛伐他汀加菲諾貝特組。菲諾貝特表現出升高HDL膽固醇的趨勢，尤其是在研究的第一年，並且甘油三酯水平持久降低。總體而言，CVD並無顯著下降，然而在甘油三酯≥204mg/dl和HDL膽固醇≤34mg/dl的亞組人群中CVD發病率確實降低了29%。並且，強化血糖控製（P=0.003）以及使用菲諾貝特（P=0.006）均使糖尿病視網膜病變進展減慢。在強化血糖控製組，接受菲諾貝特治療的患者和接受安慰劑治療的患者分別有5.3%和7.1%出現視網膜病變進展，兩者並未達到顯著性差異；在標準血糖控製組，接受菲諾貝特治療的患者和接受安慰劑治療的患者分別有7.6%和13.4%出現進展，提示強化血糖控製和使用菲諾貝特均可帶來益處，但未能清楚地表明兩種幹預之間相互作用也是有益的（圖1）。菲諾貝特對視網膜病變的益處是因為直接的降血脂作用，還是反映了過氧化物酶體增殖物激活受體-α（PPAR-α）參與視網膜缺血導致血管增生這一過程，值得進一步探討。
那麼，推薦糖尿病患者使用貝特類藥物來預防CVD是否合適呢？在具有典型糖尿病血脂代謝紊亂的患者中，使用該藥物可能會帶來益處。另外，我們是否應該考慮在進行血糖控製的同時聯合使用貝特類藥物來預防微血管並發症呢？這一建議對於視網膜病變患者或者高危人群是相對合理的，在因低血糖風險而無法達到良好的血糖控製情況下尤為如此。在EURODIAB研究中甘油三酯水平是1型糖尿病患者視網膜病變的獨立危險因素，進一步提示貝特類藥物治療應該是有益的。事實上，如今我們控製糖尿病須遵循一基本原則，即要多因素全麵治療以最好地降低疾病並發症，而降脂和降糖治療的聯合是該原則的一個具體例子。
（Bloomgarden，Z.T.and Drexler，A.Fibrate use in diabetes：New concepts.J Diabetes.2011；3：1-2.DOI：10.1111/j.1753-0407.2010.00108.x）
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