糖尿病

HbA1c檢測影響血糖監控

作者:Randie R. LITTLE and Curt L. ROHLFING 來源:糖尿病雜誌 日期:2011-11-17
導讀

         在過去的15-20年間,雖然國家糖化血紅蛋白標化項目(NGSP)聯合製造商已改善了HbA1c的檢測方法,但是仍有必要提高目前現有HbA1c檢測方法的準確性和精確性。

關鍵字:  HbA1c | 糖尿病 | 血糖控製 


  上世紀九十年代的中晚期,糖尿病控製及並發症試驗(DCCT)和英國大規模的2型糖尿病控製與並發症關係研究(UKPDS)的研究結果顯示,強化的血糖控製能顯著降低長期糖尿病並發症的危險和進展。這些結果強調了HbA1c在糖尿病患者中血糖控製監測的作用,並為其作為特異的糖尿病治療目標的運用搭建了舞台。從那時起,大多數臨床糖尿病組織都將HbA1c納入糖尿病的治療目標。因為HbA1c極小的差異就能造成並發症患病率很大的差異,因此統一不同實驗室不同的檢測方法以提高HbA1c結果的準確性和精確性就尤為重要。在過去的15-20年間,雖然國家糖化血紅蛋白標化項目(NGSP)聯合製造商已改善了HbA1c的檢測方法,但是仍有必要提高目前現有HbA1c檢測方法的準確性和精確性。為了提高檢測準確度,國際臨床化學和實驗藥物聯盟(IFCC)提供了明確的HbA1c檢測的參考方法以利於真實數值的可追述性。NGSP和IFCC網絡的 HbA1c檢測結果間存在緊密的相關性。但是,NGSP和IFCC所報告的具體數據單位是不同的,因此實驗室應該報告哪種數據形式仍存在爭議。在2007年和2010年,共識建議在全球範圍內HbA1c的檢測需報告兩種數據形式(NGSP:HbA1c以%為單位以及IFCC以mmol/mol Hb)。重要的是,NGSP和IFCC實驗室網絡數據之間的相關性已通過主方程確立:NGSP%=(0.0915×IFCC [mmol/mol]+2.15)3。這兩個項目具有互補性的研究目的,IFCC研究為實驗室固定其檢測方法提供了第二種參考資料,NGSP則證實了臨床檢測可接受的範圍。很多國家均已建議報告兩種單位的HbA1c結果,但是根據美國糖尿病協會(ADA)的建議,美國仍繼續采用NGSP建議的以%為單位的HbA1c值。

  不管采用何種單位報告HbA1c的水平,精確、準確地測定HbA1c水平是醫護人員鑒別血糖控製是否良好的重要保證。最近,HbA1c 被推薦用於糖尿病的診斷,這就更強調了HbA1c最佳檢測性能的重要性。

  目前HbA1c的檢測性能

  為了改善HbA1c的檢測方法,NGSP和美國病理學家學會(CAP)正逐步實施更為嚴格的實驗室性能及檢測方法的認證。在過去的十年中,HbA1c的檢測性能得到了很大的提高,目前總體的變異係數(CV,不同的方法以及不同的實驗室)約為4%。過去十年中,正常範圍內的HbA1c檢測的CV從7%下降至4%。某些檢測方法在不同實驗室間的CV<2%。圖1顯示的是與CAP檢測範圍相比,2010年調查中不同的檢測方法結果的均數±2個標準差。如圖所示,一些檢測方法明顯優於另一些,但是95%的實驗室報告的結果都在NGSP目標值8%以內(CAP的認可範圍)。為了進一步督促製造商和實驗室提高檢測的精度和準度,2010年CAP將認可範圍嚴格控製在±7%。

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  HbA1c檢測結果是否適用於臨床

  很多人都認為HbA1c的檢測性能應根據臨床需要來確定。但是對臨床醫生而言,在利用HbA1c評估患者的血糖狀態時,仍需考慮兩個非常重要的問題。第一,患者的血糖控製情況是否穩定,是否有改善或是惡化。第二,如何比較測定的HbA1c水平和HbA1c 的控製目標(目前ADA的建議為7%,並認為如若可行,HbA1c值越低越好)。對於第一個問題,很多臨床醫生建議0.5%的HbA1c的水平變化是“臨床有意義的變化”。重要的是很多臨床組織頒布的指南建議可將HbA1c的下降是否達到0.5%來評判新的治療方案是否有效。因此,明確 HbA1c 的變化確實是統計學有意義的而非因檢測分析的變異造成的就變得非常重要。當HbA1c水平為7%時,如果將統計學有意義的0.5%的HbA1c 水平作為檢測的目標,我們可以利用參考變化值(RCV)來計算不同方法之間 CV的控製目標。如果要證實兩個連續測定的數值的差異確實是具有統計學意義的,那麼此差值必須大於兩個檢測結果自身所固有的聯合變異度。假設受試者間HbA1c 的生物學變異<1%,如果檢測方法的檢測分析變異度2%(很多商用的高壓液相檢測方法可以達到此數值),那麼RCV (95%可能性)<0.5%HbA1c(<0.43%)。

  因此,我們可以得出這樣的結論,如果HbA1c 是在經過認證的實驗室並使用高精準度的檢測方法測定的,臨床醫生有理由確信(95%),在連續測定的患者標本中,0.5%的HbA1c的差異所反映的血糖控製差異是有統計學意義的。如果實驗室采用的檢測方法的實驗室間CV>2%,那麼這時0.5%的HbA1c差異具有顯著性的可能就不那麼大了。

  如果醫生想要觀察患者檢測結果和HbA1c目標值7%之間的差異,那麼必須考慮檢測方法的偏移度和變異度(% CV),意即檢測方法的總體誤差。例如,如果要使一個HbA1c真實值為7%的患者的HbA1c 的測定數值處於6.5%-7.5%(±7%)之間,那麼檢測方法的偏移度必須為0,變異度為3.5%,才能有95%的可能使HbA1c的讀數處於6.5%-7.5%之間。如果檢測方法的偏移度為0.2%,變異度必須嚴格控製在2.3%。盡管我們在HbA1c 的檢測方法上獲得了很大的進步,但是如何適當運用HbA1c的檢測仍有待於進一步的改善。NGSP和CAP認證範圍的進一步嚴格將有希望提高檢測方法的精度和準度。

  HbA1c檢測的影響因素

  除了HbA1c 檢測的精度和準度,各種幹擾因素導致HbA1c 檢測錯誤也是另一個值得關注的領域。在絕大多數的人群中,HbA1c均能被準確測定,但是如果受試者存在可能影響HbA1c水平的健康狀況或體內存在血紅蛋白變異體,這時需謹慎解釋HbA1c 的檢測結果。溶血性貧血、腎衰竭或紅細胞增多症能改變紅細胞的生存期從而錯誤地降低或升高HbA1c 的檢測結果。有報導稱嚴重的缺鐵性貧血也能在一定程度上影響HbA1c的檢測結果。有關常見的血紅蛋白變異體對HbA1c 的影響已被廣泛研究。NGSP的網站總結了這些研究結果。血紅蛋白的變異體通常以雜合子的形式出現。HbF水平升高對HbA1c 測定結果的影響是方法特異性的,也就是說如果選對了合適的方法,即使存在HbF升高,HbA1c也能被準確地測定。盡管最常用的免疫檢測方法不受HbAS和HbAC(全球最常見的兩個變異體)影響,但是它們還是能影響一些免疫測定的結果。HbAE和HbAD能幹擾一部分高壓液相的檢測結果,但不會影響到免疫測定的結果。使用離子交換法,色譜通常能顯示異常的峰值,這就提示血紅蛋白變異體的存在並能及早發現不合格的HbA1c檢測結果。檢測HbF>10%受試者的HbA1c 時,應選用不受此變異體影響的檢測方法。不論是何種檢測方法,一旦發現HbA1c 的檢測值和受試者臨床表現不符時則需要進一步的研究。某些變異體的純合子或雙雜合子(如:HbSS,HbCC,HbSC)能引起紅細胞壽命縮短,這種情況下無論采用何種方法,存在這些變異體的受試者中檢測的HbA1c的結果都是不準確的,這時必須采用其它能反映血糖控製的指標。

  其它因素也能影響HbA1c的檢測值。有報告稱,在校正血糖水平後,隨著年齡的增加,HbA1c的水平有輕度的上升,但是目前關於是否采用年齡特異性的治療目標尚存在疑問。還有研究報導,在不同的種族間HbA1c的水平也略有不同。但是關於這些差異的臨床意義以及這些差異是否受平均血糖水平和其他因素影響還有爭議。

  小結

  臨床試驗確立了HbA1c和糖尿病並發症之間的相關性,將這些試驗結果統一後,NGSP非常成功地降低由於不同實驗方法和不同實驗室所造成的HbA1c 的變異。IFCC的參考方法有利於將HbA1c 劑量追溯升級到更高等級的參考係統。在臨床檢測中,應報告何種單位形式的HbA1c由各國自行決定。目前已建立起一個能方便這兩種單位相互轉換的等式。然而,目前仍有需改善之處,因為雖然很多檢測方法的檢測性能已能滿足臨床的需要(可靠地區分0.5%HbA1c的差異),但是仍有一些檢測方法達不到要求。而且,鑒於最近HbA1c被推薦用於糖尿病的診斷,最佳的檢測性能就顯得尤為重要。將來,NGSP和CAP的可接受範圍將有可能下降,並將繼續評估這些檢測方法對於HbA1c 檢測結果質量的影響。另外,NGSP將繼續評估可能的幹擾因素對HbA1c 檢測結果的影響以鼓勵發展和采用那些不受常見幹擾物影響的檢測方法。總而言之,這些措施將確保HbA1c檢測的可靠性以滿足臨床需要。

(點擊看PDF文檔) 

 

 (Little,R.R.and Rohlfing, C.L.Analytical goals for HbA1c:Are HbA1c results good enough for optimal use?.J Diabetes. 2011;3:3-6. DOI:10.1111/j.1753-0407.2010.00109.x)

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