糖尿病治療費用一路攀升

　　隨著經濟發展、生活方式改變和人均壽命的延長，糖尿病（DM）已經成為我國主要的非傳染性慢性疾病之一。

　　2008年的調查顯示，我國大城市20歲及其以上城鄉人群中，DM的患病率為9.7%，糖尿病前期狀態患病率為15.5%，也就是說，我國目前有9200萬DM患者以及1.55億糖尿病前期患者。中國心髒調查證實，我國大醫院心髒急診患者中，約3/4的患者有血糖異常。

　　DM帶來了沉重的經濟負擔，2010年國際糖尿病聯盟和中華醫學會糖尿病學分會的調查顯示，我國由糖尿病引起的直接醫療費用占總衛生費用的 9.4%～16.9% ，達人民幣1242億～2226億，糖尿病平均消耗了13%的中國衛生總資源。306醫院統計數據顯示，糖尿病患者的次平均住院費用已經從1995年的2383元增加到2009年的2.3萬餘元，即15年間住院費用增加10倍（見圖1）。

　　約有3/4的2型糖尿病（T2DM）患者合並有多種心血管事件危險因素，如高血糖、血脂異常、肥胖、高尿酸血症等，即所謂的“代謝綜合征”。這些心血管事件危險因素的集簇嚴重影響人體健康，直接促進動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生，DM患者心血管疾病發病和死亡是糖耐量正常者的2～4倍。心血管並發症是DM患者最重要的死亡原因。研究顯示，有DM無心肌梗死（MI）患者與無DM但有MI患者的8年生存率相似，因此DM又被稱為冠心病的等危症。而且治療DM並發症尤其是大血管（心腦和下肢血管）並發症約占85%的DM醫療費用。因此，DM合並大血管問題應受到包括DM和心血管專科在內的醫務人員和衛生管理人員乃至全社會的高度關注。

　　代謝因素是DM和冠心病患者共同的致病甚至致死因素，也是產生醫療費用的重點。一旦發生嚴重的心血管事件，如心肌梗死、腦卒中，患者生命垂危、生活質量嚴重下降，而且醫療花費巨大。

　　臨床上需要特別強調，DM是一類慢性、需要長期有效控製的疾病，在其發生、發展以及診治過程中，對於心血管事件的預防甚為重要，健康的生活方式和必要的藥物幹預為防止心血管事件發生所必需。健康需要平時細致和長期的維護。控製高血糖、高血壓，糾正血脂異常和肥胖具有非常好的成本效益比。

　　從“降糖”到“危險因素綜合管理”

　　盡管學術界對於代謝綜合征的診斷標準及其組分構成存在爭議，但是，隻有控製心血管危險因素才能降低DM大血管並發症及其死亡率已經成為全球共識。治療DM、防治並發症已經從嚴格血糖控製走向所有可控的心血管危險因素的全麵治療達標，即控製好血糖的同時，努力控製好血壓和保持血脂、體重正常，吸煙的患者必須戒煙。這就是控製糖尿病患者多種心血管危險因素的理念。貫徹這種理念，有利於降低糖尿病致殘率和死亡率以及醫療費用。

　　為每一例糖尿病患者評估心血管風險

　　DM患者初診時，臨床醫生都應評估其代謝控製和並發症情況，早發現、早控製心血管危險因素，延緩DM的發生發展。心血管和DM專科的醫生應密切合作，加強心血管疾病患者血糖管理和DM患者心血管疾病篩查和防治。

　　中華醫學會糖尿病學分會2010年版的《中國2型糖尿病防治指南》要求，DM確診時及以後至少每年都須評估心血管病變的危險因素，包括當前或以前心血管病病史；年齡；腹型肥胖；常規心血管危險因素（吸煙、血脂異常和家族史）；血脂譜和腎髒損害（高密度脂蛋白膽固醇低、高甘油三酯血症和尿白蛋白排泄率增高等）；房顫（可致卒中）。

　　對有罹患大血管疾病可能性的患者（如明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常）的DM患者，尤其合並多種危險因素者，應進一步檢查來評估心腦血管病變情況，如選擇性地完成心電圖（靜息心電圖對T2DM患者心血管疾病的篩查價值有限）、心髒超聲、頸動脈內膜中層厚度、踝肱動脈壓比值等檢查，有條件者可行無創心血管影像學檢查（冠脈CT/MRI血管造影）及有創數字減影血管造影檢查。

　　由於在臨床實踐中貫徹了這個原則，筆者已經使多名無任何症狀和體征、甚至沒有明顯心電圖異常的嚴重多支冠狀動脈狹窄患者得到及時診治。患者相對年輕或者沒有症狀都不是不做這些檢查的理由。

　　生活方式調整+藥物幹預，預防心血管事件

　　對已有心血管疾病者則要預防心血管事件再發，原則上應先啟動生活方式治療，然後是針對各種危險因素的藥物治療。對於沒有時間/沒有條件/難以堅持生活方式治療者，應該及時地實行有效的藥物治療，有針對性地應用降壓藥、調脂藥和降糖藥。目前已經有多種能夠兼顧降壓、調脂和降糖的藥物，如格列酮類降糖藥和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物及二肽基肽酶-4(DPP-IV)抑製劑。二甲雙胍由於不增加體重、單用該藥不會引起低血糖以及能夠減輕血胰島素抵抗是T2DM患者最常用的一線降糖藥物，也是最廣泛地應用於合並代謝綜合征的DM患者的藥物。

　　■小結

　　隻有高度重視糖尿病合並多重心血管危險因素的篩查和防治，才能及時有效防範心血管事件和降低DM患者的死亡率。有幸的是，糖脂代謝異常、肥胖和高血壓都是可以控製和預防的，關鍵在於，醫生和患者共同提高認識、改變觀念和堅持不懈的努力，包括健康的生活方式、有效的藥物治療和定期隨訪。