在2月11-12日召開的第11屆諾和諾德糖尿病論壇（NNDU）上，丹麥南方大學和南方地區衛生保健質量研究中心克努特·博克-約翰森（Knut Borch-Johnsen）教授同與會者詳細分析了2型糖尿病發病率和發病機製的東西方差異，衛生部中日友好醫院楊文英教授介紹了全球規模最大的一項胰島素類似物應用領域觀察性研究——A1chieve®研究的中國亞組結果。

2型糖尿病　　

發病東西方有異，治療依國情決策

　　發病率

　　國際糖尿病聯盟（IDF）對20~79歲人群糖尿病患病率的統計顯示，歐洲糖尿病患病人數2011年達5280萬，2030年將達6420萬，增長21.7%；東南亞糖尿病患病人數2011年達7140萬，2030年將超過1億2千萬，增長69.3%。楊文英教授2010年發表的研究數據顯示，我國18歲以上年齡標化糖尿病患病率已達9.7%，據此推算患病人數達9240萬，據IDF估計，2030年這一數字將接近1億3千萬，增長約40%。

　　可見，亞洲和歐洲糖尿病患病率迅速升高，且未來幾十年亞洲增長速度將遠超歐洲，麵臨更嚴峻的挑戰。

　　危險因素

　　糖尿病主要危險因素包括年齡、城市化、肥胖、不合理飲食和缺乏運動，但東西方也有差異。納卡加米（Nakagami）等的研究顯示，年齡和體質指數（BMI）與糖尿病的相關性有明顯種族差異。與歐洲人群相比，印度和馬耳他人群年齡與糖尿病的相關性較高；在印度和馬耳他人群中，BMI為15~20 kg/m2時糖尿病患病率開始升高，而歐洲人群BMI為25 kg/m2時患病率才開始升高。因此，西方指南製定的理想BMI可能並不適用於亞洲人群。此外，東西方人群肥胖也存在差異，研究顯示，相對白種人，日本人更易出現內髒脂肪堆積。

　　發病機製

　　2型糖尿病發病機製包括胰島素抵抗和β細胞功能障礙，遺傳和環境因素也發揮重要作用。研究顯示，亞洲人雖肥胖程度較輕，但2型糖尿病易感程度較高，源於亞洲人胰島素水平低於白種人。詹森（Jensen）等的研究顯示，與高加索人相比，亞裔美國人胰島素分泌減少。納入日本人群的研究顯示，在糖耐量受損到糖耐量減低最後進展至2型糖尿病的過程中，胰島素分泌能力降低發揮了決定性作用，且主要源於早相分泌減少。

　　了解差異，根據“國情”治療糖尿病

　　東西方糖尿病發病率、危險因素和發病機製均存在差異，尤其發病機製的差異將直接影響治療原則及療效。西方2型糖尿病多由胰島素抵抗引起，而東方以β細胞功能受損為主，胰島素早相分泌缺失顯著，臨床表現為餐後血糖升高為主。

　　我國糖尿病患病率將逐年攀升，在伴有胰島素抵抗的同時，β細胞功能受損更為突出。因此，西方常用療法可能並不普遍適用。針對發病機製，我國2型糖尿病患者在≥2種口服降糖藥治療仍不達標時，可盡早使用胰島素。然而，中華醫學會糖尿病分會調查顯示，與西方相比，我國患者血糖達標率仍較低，僅35%。原因分析顯示，75%須調整治療方案，但因擔心低血糖，醫生常不願或延遲使用胰島素。這表明，我國2型糖尿病治療應平衡安全性及有效性。

　　為滿足更高的治療需求，可更好模擬生理性胰島素分泌、低血糖風險低於人胰島素的胰島素類似物應運而生，使胰島素治療更安全，2010年《中國2型糖尿病防治指南》、2011年《IDF餐後血糖控製指南》及2011年《美國臨床內分泌醫師學會指南》均肯定了其治療優勢。

A1chieve研究　　

從中國亞組結果看胰島素類似物的治療優勢

       觀察性研究是隨機對照試驗的重要補充

　　在循證醫學時代，循證證據是指導臨床治療的基礎。設計嚴謹的隨機對照試驗（RCT）作為高質量的一級證據，可為臨床提供可信賴的療效和安全性資料，但在諸如納入人群和數量以及隨訪時間等方麵也存在局限性，還需要其他類型的研究加以補充，以提供更多有價值的臨床信息。

　　觀察性研究就是RCT的有力補充。這類研究為觀察某種治療方案在更具有臨床實踐代表性的患者群中的表現而設計，在為RCT研究提供補充數據的同時，也驗證了臨床試驗結果在真實臨床實踐中是否具有可重複性。非幹預性特征使觀察性研究納入的人群和治療過程更接近臨床，能更好地反映常規臨床實踐，收集到的安全性和有效性資料更為全麵，從而可以更好地指導臨床實踐。

　　A1chieve研究即為迄今為止全球糖尿病胰島素治療領域規模最大的一項觀察性研究，其結果對臨床實踐的指導作用毋庸置疑。

　　A1chieve研究中國亞組結果

　　A1chieve研究是一項為期24周的國際、前瞻性、多中心、開放標簽的觀察性研究，全球共納入66726例接受胰島素類似物[門冬胰島素、門冬胰島素30（諾和銳30）、地特胰島素]治療的2型糖尿病患者，中國區最終納入11020例患者。研究的主要目的是評估這些胰島素類似物在日常臨床實踐中的安全性，包括藥物不良反應和低血糖發生率；同時，評價上述胰島素類似物的治療有效性[糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐後血糖（PPG）變化]及患者生活質量的轉歸。

　　基線數據 A1chieve研究基線數據顯示，與全球相比，中國2型糖尿病患者接受治療的比例較低，病程較短，血糖控製較差，且在相對較短的病程中，慢性並發症患病率並不低；多數患者接受預混胰島素類似物門冬胰島素30為胰島素起始或優化治療方案（在接受或未接受過胰島素治療的患者中，該比例分別為69.9%和80.6%，而上述2類患者中接受門冬胰島素或基礎+門冬胰島素治療的患者分別占13.3%和10.3%以及10.6%和5.5%），其中81%的患者以每日兩次門冬胰島素30為起始治療方案，18%的患者以每日三次為起始治療方案。30%~50%的患者開始新的胰島素治療方案是希望改善目前方案下的低血糖及血糖波動情況。

　　有效性 A1chieve研究結果顯示，預混人胰島素治療不達標的患者，轉用門冬胰島素30治療24周後，血糖控製得到充分改善（圖1）。

　　安全性 研究結果顯示，預混人胰島素治療不達標的患者轉用門冬胰島素30治療後，低血糖發生率降低（圖2）。該亞組分析共獲得了1191例患者的完整治療記錄，經過24周治療後，整體低血糖發生率由基線的7.2 件/（患者-年）降至2.4 件/（患者-年）。

　　治療滿意度 在胰島素使用劑量上，預混人胰島素血糖控製不佳的患者選擇門冬胰島素30後，胰島素使用劑量從研究前0.56 U/kg減至0.52 U/kg，總胰島素用量並未增加（圖3），且如前所述，血糖控製及安全性明顯改善。

　　A1chieve研究表明，對於正在接受預混人胰島素治療的患者，如果血糖控製不理想或存在低血糖風險，或者患者認為生活質量受到了影響（餐前30分鍾注射，影響患者依從性），轉用預混胰島素類似物治療可進一步改善血糖控製，並降低了低血糖發生風險，且由於預混胰島素類似物可以餐前即刻注射，也大大提高了患者的依從性。

■結語

　　綜上所述，2型糖尿病發病機製存在東西方差異，因此，臨床應選擇針對我國2型糖尿病患者β細胞功能減退的合理治療方案。預混胰島素類似物可以很好地模擬生理性胰島素分泌，並降低低血糖風險，其療效已被既往的RCT研究證實。近期，在全球規模最大的一項有關胰島素類似物治療的觀察性研究——A1chieve研究中，胰島素類似物的療效和安全性再獲驗證，且中國亞組分析結果也顯示，對於我國2型糖尿病患者，預混胰島素類似物門冬胰島素30是一種兼具有效性、安全性並令患者滿意的治療選擇。