病曆摘要

主訴

　　患者，男性，43歲，因“視力模糊、乏力、惡心、頭暈3小時” 於2011年12月2日就診於上海廣中路街道社區衛生服務中心。

現病史

　　患者2002年在外院確診“2型糖尿病”，長期口服二甲雙胍 0.5 g，3次/日，血糖控製良好（空腹血糖5~6 mmol/L，餐後血糖7~8 mmol/L）。2011年11月28日，在公園散步時感到乏力、疲勞，此後出現明顯口渴、多飲、多尿，夜間明顯。患者食欲正常，日間主食500 g左右。12月1日因口渴而大量進食西瓜等水果，次日晨起自覺疲倦、乏力明顯加重，早餐二兩肉饅頭後出現視力模糊、惡心、頭暈即來就診。本次發病否認肢端麻木及疼痛，無發熱、咳嗽，無心悸、胸悶，無嘔吐、腹瀉，無不潔飲食史，否認外傷史。

既往史

　　2000年患者因血壓140~160/90~100 mmHg在外院診斷高血壓，服用氨氯地平+纈沙坦+比索洛爾治療（具體用法不詳），目前血壓維持在120~130/80~90 mmHg。2002年外院確診“2型糖尿病”，當時體重80 kg、身高165 cm，長期口服二甲雙胍，血糖控製良好。血脂正常。否認肝炎，結核、傷寒，血吸蟲等其他傳染病史。否認青黴素等藥物或食物過敏史。否認輸血史。

查體

　　體溫37.5℃、脈搏115 次/分、呼吸頻率 20 次/分、血壓120/80 mmHg ，體重74 kg 。神清、精神萎，體型肥胖，步態正常，慢性病容，麵色萎黃，表情淡漠，定向力存在，反應稍遲鈍，計算力可，檢查合作，全身皮膚未見皮疹、出血點和瘀斑，肝掌（-）。未及淺表淋巴結，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大，約0.25 cm×0.25 cm，光反應存在，無鼻搧，唇色紅，可聞到酮味（爛蘋果味）。咽紅（-），雙側扁桃體未見腫大，牙齦無紅腫、無潰破。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中。肝頸反流征陰性。

　　雙側甲狀腺未觸及明顯腫大。胸廓對稱，呼吸順暢，兩肺呼吸音清，未及幹濕音。心尖搏動在正常範圍內，心率115 次/分，律齊，音強，各瓣膜區未及病理性雜音。

　　腹平軟，全腹無壓痛、無反跳痛，未及腫塊，肝脾肋下未及，扣診鼓音，無移動性濁音，肝腎區無叩痛，腸鳴音活躍。肛周無紅腫，脊柱生理性彎曲存在。四肢關節活動自如，肌肉無萎縮，肌力、肌張力正常，足背動脈搏動良好。雙下肢無凹陷性水腫，無杵狀指、趾。神經係統生理反射存在，無病理反射。

實驗室檢查

　　2011年12月2日，空腹血糖31 mmol/L，糖化血紅蛋白13.4%，尿常規：比重1.005，pH值為5.0，尿糖（+++）、 尿酮體（+++） ，尿微量蛋白15 mg/L。心電圖：竇性心動過速。血常規指標無異常。

診斷

　　① 2型糖尿病並發酮症酸中毒（DKA）；② 高血壓病1級（極高危） 。

　　（上海市廣中路街道社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據上海濰坊社區衛生服務中心、上海徐彙區龍華社區衛生服務中心、第二軍醫大學附屬長海醫院培訓基地，複旦大學附屬中山醫院全科培訓基地和中山醫院全科醫學科發言整理，14~15版均由 楊力實 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 杜兆輝 審閱）

　DKA處理原則和轉診指標

　　治療原則 治療包括：① 胰島素治療：開始以0.1 U/（kg·h），每1～2 h監測血糖，當血糖降至13.9 mmol/L時，劑量減至0.05～0.10 U/（kg·h）；②補液：速度先快後慢，根據血壓、心率、每小時尿量及周圍循環狀況決定輸液量及輸液速度，患者清醒後鼓勵飲水；③糾正電解質紊亂和酸中毒，見尿補鉀，根據患者尿量及血鉀情況補鉀；④防治並發症。

　　轉診指標 當出現DKA情況時，社區醫生應立即聯係上級醫院轉診。社區醫院的治療對象為診斷及治療方案明確、血糖穩定的糖尿病患者。

　　患者若屬下列情況之一，則須立即轉出或普通轉出。須立即轉出的患者：新診斷1型糖尿病患者；糖尿病伴發嚴重感染（如足潰瘍感染、壞疽）；視力突然喪失，視網膜病變的糖尿病患者；合並糖尿病急性並發症者。須普通轉出的患者：伴有妊娠1型或2型糖尿病患者；發生腎髒損害的糖尿病患者；發生威脅視力的視網膜病變的糖尿病患者；病情穩定但須在綜合醫院接受並發症評估的患者。

　根據糖尿病危險度評級，分層管理

　　根據糖尿病患者目前血糖控製情況將管理的人群分為3層，每層患者的管理方法和強度不同（表1）。

　　血糖控製不佳組 該組包括血糖控製較差者，指根據 《 糖尿病血糖控製目標 》 （亞洲-太平洋地區 2 型糖尿病政策組），全年血糖控製在“理想”和“一般”水平的時間少於四分之三的患者，每月進行1次隨訪。

　　血糖控製良好組 該組包括血糖理想控製和一般控製的糖尿病患者，指根據 《 糖尿病患者血糖控製目標 》 ，全年有四分之三以上時間血糖控製在“理想”和“一般”水平的患者，每 3 個月進行1次隨訪管理。

　　糖尿病前期組 該組包括糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受損（ IFG ）的患者，每 1 年進行1次隨訪管理。

　　明確管理目標 糖尿病患者血糖、血壓和血脂水平控製的目標值見表2。對於接受阿司匹林治療的患者，建議長期使用的最佳劑量為75~100 mg/d。10年心血管風險>10%的糖尿病患者，常規小劑量使用阿司匹林；10年心血管風險5%~10%的糖尿病患者，考慮使用阿司匹林；10年心血管風險<5%的糖尿病患者，不用阿司匹林。

[未完待續，接《視力模糊乏力惡心頭暈》(下)]