【提要】肥胖是2型糖尿病（T2DM）的一個主要的獨立危險因素，隨著肥胖人群的增加，T2DM的發病率也隨之增加。肥胖的T2DM除了內科治療之外，胃腸減重的外科手術治療也取得了良好的效果，外科手術治療改善T2DM的機製也得到了廣泛的研究，但手術所帶來一些副作用以及手術的適應人群仍是需要關注的問題。

　　【關鍵詞】肥胖症；糖尿病，2型；胃腸外科手術

　　肥胖及其並發症花費了相當數量的醫療資源，盡管肥胖的非外科療法如控製飲食、運動、藥物等能在短期內減少體重的5%～10%，但對於長期減肥效果不理想，因而肥胖症的外科治療越來越占重要的地位。下麵從減重手術的分類與療效、手術的機製和手術的爭議等方麵對其治療T2DM加以評述。

一、手術的分類與療效

　　不同手術方式造成減重的不同原理分為3類：限製攝入、減少吸收和兩者兼有。分別是：（1）限製攝入：可調節胃綁帶術（LAGB）、垂直綁帶式胃減容手術（VBG）、袖狀胃切除術（SG）。（2）限製攝入和減少吸收：胃旁路術（GBP）、改良簡易型胃腸旁路術（MGB）。（3）減少吸收：膽胰曠置術（BPD）與十二指腸轉位術（BPD-DS）。

　　1.LAGB：是所有減重手術中創傷最小的。這種手術不損傷胃腸道的完整性，不改變胃腸道原有生理，完全可逆。術後兩年大約可減少超重部分50%，減少術前BMI 的25%。該手術操作簡便，並發症少，可恢複，我國主要推薦采用這種術式，這也是歐洲常用的手術方法，約占歐洲減重手術的76.9% ，該術式對年輕患者更為合適，在其生長發育和特定生理改變（如妊娠）時，可以進行安全有效的調節。有報道其T2DM的緩解率為47.90%［1］。Dixon等［2］報道60例肥胖新診斷的T2DM患者進行LAGB手術，T2DM的緩解率達73%，而傳統治療組T2DM的緩解率僅為13%；體重減輕的量在手術組和傳統治療組分別為20.7%和1.7%。

　　2.GBP：用切割閉合器沿胃小彎作胃小囊，容量限製在25 ml 左右為最適宜，曠置全部十二指腸及40 cm 以上的近端空腸。因我國人群胃部疾病發生率較高，該手術以後曠置的胃大囊發生病變也會增加；美國較多選擇這種術式，約占80%。該術式療效確切，可以減少60%～70%的過多體重，效果可以維持15年。Nguyen等［3］研究發現肥胖糖尿病患者行GBP術，術後3個月65%的患者可以停用降糖藥，術後12個月81%的患者可以停藥。Adams等［4］研究發現GBP術後肥胖患者的總死亡率下降了40%，肥胖相關的冠心病、糖尿病、癌症的死亡率分別下降了56%、92%、60%。

　　其餘術式沒有上述兩種術式運用廣泛，故在此不作詳述。

二、緩解T2DM的機製

　　國內外對減重手術緩解T2DM的機製進行了大量的研究認為：首先，手術後體重減輕，目前糖尿病內科治療原則是控製體重可改善糖尿病；有報道顯示術後數天內血糖、血胰島素水平就可恢複正常。Pories等報道608例病態性肥胖GBP的治療結果，術前146例伴T2DM，152例糖耐量異常，術後4月內，在體重下降之前，83%的T2DM，98.17%的糖耐量異常患者不需任何藥物治療和飲食控製，血糖、血胰島素、HbA1c恢複正常。這說明伴肥胖T2DM患者行GBP後，糖尿病的緩解或治愈，並不是源於對肥胖的治療，而是一種原發的、特異的作用。第2種觀點認為GBP治療T2DM的作用與患者術後進食量減少有關，但未確定；原因是限製攝食量作用最強的減肥手術LAGB術後未見血糖水平的明顯改善；動物實驗顯示，采用GK大鼠（T2DM動物模型）實施保留全胃的轉流手術，術後動物攝食量沒有減少，體重反而增加，術後4周FBG水平及糖耐量明顯改善，因此上述研究結果不支持手術後進食減少與GBP的降糖作用相關［5］。所以體重下降、攝食減少不是緩解糖尿病的根本原因。

　　GBP術後食物較早地刺激遠段空腸，胃腸道內分泌激素改變對糖代謝的調節作用是手術治療糖尿病的重要機製之一，即腸道神經內分泌學說。通過腸道-胰島軸和腸道-腦軸，調節胰島內分泌功能。

　　腸道和胰島細胞的關係稱為腸道-胰島軸，首先是Unger and Eisentraut使用，包括後腸道學說和前腸道學說。後腸道學說由Cummings等提出，包括GLP-1、GIP、胰升血糖素、Leptin、PYY、Ghrelin等。T2DM患者腸促胰島素作用降低，雖然血GIP水平正常，但外源性GIP不能增加胰島素分泌，表明存在GIP抵抗。而T2DM患者GLP-1水平一般降低，但與GIP不同的是，對外源性GLP-1有反應。GBP減肥術後餐後GLP-1 水平上升，GLP-1空腹水平無變化；GIP空腹水平無變化，餐後水平低，限製性減肥手術後GLP-1、GIP均無變化［6］。BPD、GBP對胰島素分泌和敏感性改善不同：GBP術後胰島素增加；BPD術後胰島素敏感性增加，分泌減少［7］。GBP術後其他非腸促胰島素腸激素的改變：PYY升高，胰升血糖素、Leptin下降［6］。PYY由遠側小腸的L細胞分泌，對人類減少食物攝入，對齧齒類動物調節體重作用；Ghrelin主要由胃底和近側小腸分泌，作用於下丘腦調節食欲，Ghrelin和其受體均在胰島細胞有表達，通過旁分泌機製抑製胰島素分泌，促進食欲，抑製能量消耗和脂肪分解；血清ghrelin水平與體重成反比。Leptin由脂肪組織分泌，與食物攝入、長期能量調節相關。與Ghrelin相反，Leptin水平在肥胖人群中普遍增高。目前關於這些激素在術後緩解糖尿病的研究很少且有爭議，需要更精心設計的臨床試驗來證明其是否在減肥術後T2DM的變化中起作用。前腸道學說由Rubino 等提出，胃旁路手術後食物比正常通道更早地到達遠端小腸，通過腸-胰島軸反饋起到控製血糖平衡的作用。手術使食物繞過十二指腸和近側空腸，阻止未知的促進IR的信號。近側小腸在血糖降低上起著重要作用；動物實驗證實繞過一段短距離的近側小腸能直接改善T2DM，且不依賴食物攝入、體重、吸收不良或營養物質直接遞送到後腸道［8］。

　　目前研究認為，腸-腦軸、腸-脂肪組織軸、腸-肝軸、腸-胰腺軸、腸-肌肉軸在減重術後T2DM的緩解中均起重要作用。手術導致腸本身形態和結構的改變，直接或間接地改變了從腸到其他器官的激素和敏感神經元的信號。腦是最重要的激素和神經信號的接受器，最終指導攝取食物的數量與器官功能的改變。攝取食物的數量與組成的改變反過來進一步改變腸的功能及其腸到腦、肝、胰腺、白色脂肪、棕色脂肪和肌肉組織的激素，這些器官功能的改變很大程度上決定了各組織對底物的利用和能量的消耗，並產生其他一係列激素和神經信號到腦、腸和其他組織器官，這些因素共同決定著所有相關器官的自分泌和旁分泌的作用的改變。這是一個複雜的調節狀態，有無數的信號通路導致最終功能的改變，所以腸道結構的改變帶來的外科減重治療對T2DM的有效作用，其具體的機製仍有待進一步研究［9］。