楊文英 教授

　　楊文英，教授， 博士生導師， 現任衛生部中日友好醫院內分泌科主任，大內科主任，中華醫學會糖尿病學分會前主任委員，亞洲糖尿病學會副主席，國家科技成果獎評審委員會委員，中華醫學科技進步獎評審委員會委員，科技部國家863計劃專家庫專家，國際動脈粥樣硬化學會中國分會理事。同時任《中華糖尿病雜誌》總編、《中華內分泌代謝雜誌》編委、《中華內科雜誌》編委、《國際內分泌代謝雜誌》編委等。曾獲衛生部科技進步二等獎、北京市科技進步二等獎、中華醫學科技進步三等獎和胰島素分泌成就獎等。享受國務院特殊津貼。近年來已經在國內外期刊發表論文近200篇。

　　預防糖尿病血管並發症是糖尿病治療的主要目標，其中控製血糖是關鍵的治療措施。血糖達標包括空腹血糖、餐後血糖和糖化血紅蛋白的全麵達標。在糖尿病的早期階段，高血糖和繼發的血漿胰島素水平升高主要發生在餐後，因此控製餐後血糖是理想的幹預指標。關於餐後高血糖的危害及對其控製的重要意義如今在學術界已達成共識，然而該共識的取得卻經曆了一個頗為曲折的過程。本文從觀點爭鳴、臨床實踐和未來發展三方麵來講述這一發展過程（12~13版）。

　　爭論篇

　　在糖尿病診斷和治療過程中， 空腹血糖與餐後血糖哪個更重要？

　　爭議1

　　在糖尿病最初的診斷標準中，主要依靠空腹血糖，在治療中也主要是通過空腹血糖評判短期血糖控製情況。由於受當時醫療條件和科技發展所限，餐後血糖監測費時、費力且重複性比較差，因此很長一段時間內，美國糖尿病學會（ADA）並不推薦餐後血糖的監測，也鮮有人關注餐後血糖的意義。

　　直至20世紀80年代，陸續進行的多項大型前瞻性流行病學研究顯示，與空腹血糖相比，餐後血糖更能預測心血管風險，人們這才開始認識到餐後血糖的危害並對其開展深入研究。

　　在正常糖耐量、糖耐量異常（IGT）和糖尿病的個體中，餐後血糖與負荷後的血糖、心血管風險及預後之間有很強的相關性；同樣，餐後高血糖與氧化應激、炎症反應、頸動脈內膜中膜厚度以及內皮功能之間也存在很強的相關性，這些指標均是心血管疾病風險預測的已知標誌物。因此，2011年國際糖尿病聯盟（IDF）餐後血糖管理指南強調，餐後血糖對於總體血糖控製及糖化血紅蛋白（HbA1c）的貢獻較大，並將餐後血糖的控製目標定為＜9 mmol/L 。

　　1984年7月，由德國拜耳公司研發的直接針對餐後高血糖的藥物——阿卡波糖（Acarbose）在德國問世，使得人們開始認識到控製餐後高血糖的重要性（引自《Joslin糖尿病學》）。阿卡波糖是從放線菌中分離得到的含有一個不飽和環多醇的四個單糖構成的寡糖，其通過與小腸黏膜上皮細胞刷狀緣的α糖苷酶競爭性的結合，阻礙多糖、低聚糖和雙糖的水解，減少小腸對單糖的吸收，從而降低餐後血糖。

　　HbA1c達標，空腹血糖和餐後血糖到底誰的貢獻更大？

　　爭議2

　　1991年，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結果提示，HbA1c與糖尿病血管並發症的終點事件之間存在顯著相關性。而HbA1c是由空腹血糖和餐後血糖共同決定，HbA1c達標，空腹血糖和餐後血糖到底誰的貢獻更大？

　　莫尼爾（Monnier）等人的研究結果提示，當HbA1c＜8.4%時餐後血糖的貢獻大於50%（圖）。

　　因此，在臨床治療中，對HbA1c＜8%的患者，用藥時需更多地側重於改善餐後血糖；對HbA1c>8%的患者，要使用兼顧空腹血糖和餐後血糖的藥物。近年，國內外許多研究已將HbA1c作為糖尿病患者選擇治療方案的主要依據。

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