病例介紹

　　病史 患者男性，42歲。因“心悸1小時”於2012年2月7日就診。

　　患者1小時前無明顯誘因感心悸，無胸悶，憋氣，無心前區疼痛，持續半小時後略緩解。平素無口幹、乏力、多飲、多食和多尿等症狀，夜尿為0~1次。

　　既往史及家族史 否認冠心病、高血壓、糖尿病史。近3年未接受體檢。其母患高血壓。

　　生活習慣 經常在外就餐，作息時間不規律，運動少。否認吸煙飲酒等不良嗜好。

　　查體 身高173 cm，體重86 kg，體質指數28.7 kg/m2，腰圍90 cm，臀圍102 cm，血壓130/80 mmHg，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙側足背動脈博動正常。

　　輔助檢查 患者空腹血糖6.06 mmol/L，血脂、肝腎功能、血尿酸和糖化血紅蛋白正常。尿微量白蛋白10 μg/min（正常值0~20 μg/min）。

　　口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：空腹血糖5.9 mmol/L，服糖後1小時血糖10 mmol/L ，2小時血糖為8.4 mmol/L ，3小時血糖為5.6 mmol/L 。

　　胰島素釋放試驗：空腹胰島素10.13 μIU/ml（正常值5~18.87 μIU/ml）， 服糖1小時胰島素50.38 μIU/ml，服糖2小時胰島素62.14 μIU/ml。

　　心電圖：大致正常，未見明顯ST-T改變。

　　B超：輕度脂肪肝。

　　診斷

　　1. 糖耐量異常；

　　2. 肥胖症；

　　3. 脂肪肝。

　　臨床特點

　　1. 中年男性，肥胖體型。

　　2. 以心悸就診，無明顯“三多一少”症狀。

　　3. 生活方式不健康，未定期進行體檢。

　　4. 既往高血壓家族史。

　　5. 輔助檢查提示：OGTT 2小時血糖≥7.8 mmol/L而＜11.1 mmol/L，為糖耐量異常，胰島素釋放試驗提示胰島素分泌高峰與血糖高峰不平行，呈現峰時後延。B超結果提示脂肪肝。

　　治療與隨訪

　　治療

　　協助製定減肥計劃 確定階段性減肥目標，安全減重，每周體重下降小於0.5 kg，不提倡饑餓減肥。減肥目標：體質指數（BMI）＜24 kg/m2，腰圍＜85 cm。3~6個月後評估減肥效果。

　　給予飲食指導 每日總熱量基礎需要之上減少500~600 kcal熱量的食物。

　　患者應了解常吃的食物所含熱卡數，提醒自己控製飲食，少食多餐，每餐留10%~20%食物不吃，進餐速度要慢，要細嚼慢咽。

　　建議食用全麥麵包，其低脂且營養豐富；進食新鮮蔬菜、低鹽飲食，少食或不食高脂肪、高糖、高嘌呤食物如油炸食品等；減少食用辛辣、刺激性食物及調味品。

　　告知患者如何記錄自己的飲食日記，發現飲食中的不良習慣及問題。

　　運動治療 餐後1小時進行有氧運動 ，運動後1小時的心率達到預期最大心率（預期最大心率=220－年齡）的60%為中等強度的運動。

　　根據身體情況每日進行輕中等強度體力活動，每次30~60 min，如騎自行車、散步、做操等。患者鍛煉時應循序漸進，注意保護膝關節，避免不適當壓力。

　　通過“知己健康管理”，監測能量攝入與消耗之間的平衡，並對運動執行情況進行監測。

　　通過量化運動管理，使醫生和患者均清楚該患者的每日運動量和運動方式。

　　通過運動監測分析，可以清楚地發現患者運動當中存在的不良習慣與問題。

　　心理社會支持 針對患者因疾病產生的自卑、焦慮、抑鬱以及可能出現的心悸、關節痛、浮腫、肌肉酸痛、體力活動減少等現象，應對其進行心理健康指導，消除患者腦海中的陰影，保持愉快情緒，使其積極配合治療，參加有益於身心健康的活動。

　　家庭支持 在醫生指導下，家屬與患者共同設計飲食和運動計劃，督促患者做到每日飲食定時定量，合理搭配，與患者一起進行運動鍛煉，可以提高患者堅持運動療法的興趣和恒心。

　　隨訪

　　該患者依從性好，能按照醫生建議接受飲食運動治療，定期監測血糖，每月2~3次，定期隨診。

　　3個月後隨訪，患者仍堅持每日運動，還參加了健走俱樂部，成功減重7 kg，自覺精力充沛。檢查顯示：空腹血糖5.6 mmol/L，餐後血糖為7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白水平為5.9%。

　　■ 點評

　　肥胖症是體內脂肪堆積過多和（或）分布異常，體重增加，是一種多因素引起的全身慢性代謝性疾病。圖1為中國肥胖問題工作組2001年提出肥胖症的診斷標準，腰圍是診斷中心型肥胖的重要指標（圖2）。

　　在確定肥胖後，應鑒別單純性或繼發性肥胖症。後者有其原發病的臨床表現，如庫欣綜合征患者呈向心性肥胖，並同時有高血壓、滿月臉、皮膚紫紋和男性化。單純性肥胖症常伴有糖尿病、冠心病、痛風和膽石症。

　　中心性肥胖是代謝綜合征的基本要素，其可致胰島素抵抗，進而損害機體重要器官功能（包括胰腺）。對於存在糖尿病遺傳易感因素的個體，胰腺β細胞的凋亡速度加快，易發展為臨床糖尿病。此外，胰島素抵抗可致血管內皮功能受損，加速動脈粥樣硬化進程。

　　此例患者提示，人們很少因肥胖而就診，常在出現與肥胖密切相關的心血管疾病才開始治療。建立合理的飲食和運動的生活方式是預防肥胖與代謝綜合征的基本治療措施，減輕體重是關鍵，所有的治療都應圍繞降低各種危險因素，包括有效減輕體重，減輕胰島素抵抗和高胰島素血症，改善糖耐量和其他心血管疾病危險。同時強調治療目標：體重在1年內減輕降低7%~10%，爭取達到BMI和腰圍正常化。