據最新統計，中國目前約有9800萬人正麵臨糖尿病威脅，終末期腎病發病率已達約200萬人，其中30%～40%為糖尿病腎病（DN）患者，現已進行透析登記的患者達28萬餘人, 其中腹膜透析患者近3.2萬。DN主要病理改變是腎小球硬化症，一種以血管損害為主的腎小球病變，當腎小球濾過率（GFR）＜60ml/min·1.73m2，臨床出現持續蛋白尿、水腫、高血壓、GFR降低，最終導致腎功能衰竭，伴隨腎功能逐漸減退，心腦血管發病風險和死亡率明顯升高，並成為糖尿病患者主要死亡原因之一。

　　多措並舉，延緩腎病進展

　　嚴防低血糖發生

　　DN早期應著手於糖尿病有效治療，控製好血糖，如調整飲食、體育鍛煉、口服降糖藥，效果不佳時及早應用胰島素。

　　腎功能受損會影響胰島素降解，DN患者對低血糖很敏感，降糖治療應首先對腎功能進行評估，在GFR<30ml/min·1.73m2時極易發生低血糖。因此，DN患者應嚴密監測血糖並相應減少降糖藥物劑量。

　　美國糖尿病控製與並發症研究（DCCT）在顯示強化降糖能長期降低高血糖的腎髒損害同時還表明，在肌酐＞3 mg/dl、GFR＜5 ml/min時，增加降糖治療強度對患者預後無明顯改善。

　　因此，對於DN後期接受胰島素治療的患者，須注意給藥個體化、精細化，預防低血糖發生。

　　血壓控製首選ACEI/ARB

　　目前ADA推薦使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作為DN一線降壓藥物，很多研究表明上述兩種藥物均具獨立腎髒保護作用。另外，孔茲（KUNZ）等的薈萃分析表明，ACEI聯合ARB對於降低伴或不伴糖尿病患者蛋白尿比單一用藥更有效。

　　英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明，較低血壓組蛋白尿和肌酐並沒有更優越改善。但ONTARGET研究顯示，若收縮壓≤130 mmHg，死亡風險會增加。

　　我們不推薦將患者血壓控製在較低水平，因其不利於心肌再灌注，增加心血管風險，所以目標血壓一定要個體化，要把心血管疾病、潛在的體位性低血壓、患者腎功能情況考慮進去。另外，在使用上述藥物時，應監測肌酐和尿量，預防急性腎損傷發生。

　　腎髒替代治療

　　DN並發症較多，尿毒症中毒症狀、少尿等出現較早，加上血管條件差，故透析治療開展宜早。大多數學者主張DN患者透析開始時間早於非DN患者，當血肌酐420 μmol/L，內生肌酐清除率10～15 ml/min、高度水腫、電解質紊亂或尿毒症症狀明顯時即可考慮透析治療。

　　目前終末期糖尿病腎病的腎髒替代治療主要有兩種——長期規律血液透析和持續不臥床腹膜透析，選擇何種方式有賴於腎科醫生對患者自身條件和所處環境的判斷，如患者全身狀況、血管條件、生活能否自理、居住地點與醫院距離以及家中衛生情況等等。

　　值得注意的是，腎髒替代治療雖明顯改善患者預後，但其生存率仍明顯低於非DN患者；另外，無論采用何種透析治療都應把握個體化原則。

　　研究報告透析治療中發生高血壓占63.0%、低血壓占24.7%、無症狀性低血糖占20.6%、昏迷占9.6%、心律失常占5.5%、失衡綜合征占2.7%、心搏驟停占1.4%，其他並發症還包括心血管疾病、感染、骨病等。如何處理好上述並發症是提高DN透析患者生存質量和生存率的關鍵。

　　血液透析：評估病情 預先造瘺

　　病例 患者男，64歲， 8年前體檢發現血糖高,空腹血糖8 mmol/L，未予有效治療,空腹及餐後血糖10～15 mmol/L。2年前因腦梗死入院治療時發現腎功能減退，血尿素氮14.7 mmol/L,血肌酐252 μmol/L,GFR 30 ml/min·1.73m2，經胰島素治療後血糖控製仍不理想，患者拒絕動靜脈內瘺手術準備。1年前因高鉀血症急診入院，由於沒有血管通路準備，行臨時血管通路（股靜脈穿刺）透析治療，此時患者已處於終末期腎衰。1月前曾發生腦出血，經治療好轉，出血灶全部吸收，目前常規血液透析治療中。

　　上述病例帶來的教訓除了早期血糖未控製、應用胰島素治療後血糖仍未達到理想水平而導致DN發生外，我們還應認識到由於患者未遵從醫生意見而喪失了動靜脈內瘺手術的準備時機，發生終末期腎衰時隻能行臨時血管通路，由於DN未得到控製，最終導致了腦血管並發症的發生。

　　良好的血管通路是血液透析成功的保障，由於糖尿病患者常合並血管病變，故造瘺手術宜早進行，這需要臨床醫生有一個預知判斷，如果考慮到患者在一年內須接受腎髒替代治療，就應先做好動靜脈內瘺的吻合術。

　　DN患者血液透析注意事項 ① 每次透析前必須用肥皂水將造瘺側手臂徹底清洗幹淨，穿刺前對內瘺必須進行評估。② 治療結束後，穿刺點采用紗布卷壓迫止血，以食指及中指壓迫穿刺點上緣及下緣，手臂可略微抬高，以減少靜脈回流阻力、加快止血。加壓止血力度適宜，以不滲血及能捫到震顫和聽到血管雜音為宜，時間為5～10 min。③ 日常動靜脈內痿自我護理及預防血栓形成和感染：針對DN患者血管的特殊性，避免瘺管受壓；當出現皮下血腫或血管硬結時，可外塗多磺酸黏多糖乳膏按摩後熱敷或行理療，指導患者自我檢查血管非常重要。④ 透析應保證水分和溶質充分清除，每周3次較為適宜，不宜采用短時透析。⑤ 此類患者血液多處於高凝狀態，肝素劑量要大於非糖尿病透析者，且須動態監測凝血時間，個體化調節肝素用量。

　　DN患者血液透析主要不良反應應對 ① 低血壓：老年、低蛋白血症、嚴重貧血、腹水、胸水、心包積液等常是導致低血壓的重要誘因，透析中處理低血壓的方法包括準確確定幹體重、及時補充血容量、低溫、延長透析時間、降低超濾速度、改換透析模式（高通量或在線血液透析濾過模式）、應用血管活性藥物等。患者透析間期控製體重增長應＜2 kg，以減少單位時間內超濾量過大對血壓的影響。② 低血糖：由於透析可清除胰島素聚合物，改善胰島素抵抗，故透析後周圍組織對胰島素敏感性增強，並且DN患者對低血糖的反射調節能力減弱，在血液透析中常發生無症狀低血糖反應。因此，醫生須精細調節胰島素用量，以使其較基礎量減少1/3，血糖控製目標達到空腹血糖8.25～11.1 mmol／L，餐後2 小時血糖11.1～16.5 mmol／L。在透析過程中需要動態監測血糖，透析後血糖不應高於8.8 mmol/L。

　　腹膜透析：多聚葡萄糖腹透液有望用於臨床

　　優點 ① 不增加心髒負荷及應激反應，適合心血管功能不穩定DN患者；② 能較好控製細胞外液容量和血壓；③ 可腹腔注射胰島素；④ 不需要特殊設備，家中可進行，易於掌握。是目前快速解決偏遠、貧困地區尿毒症患者不能進行腎髒替代治療的主要方式。

　　不足 某些患者因長期吸收大量葡萄糖而發生肥胖和高血脂，國外已有針對這一問題生產的腹透液用於臨床，如百特公司生產的麥烤糊精腹透液，以穀物澱粉中提取的多聚葡萄糖作為滲透劑，多聚葡萄糖分子量大，吸收率低，產生穩定持久（8～l2小時）超濾功能，在總體滲透壓與血漿相同的情況下使用，且超濾衰竭及腹膜炎時仍能維持有效超濾作用，估計在不遠的將來，國內也能將其用於臨床。