睡前加服二甲雙胍有效改善黎明現象

　　新疆醫科大學第五附屬醫院內分泌科 李英

　　病曆摘要 患者男性，44歲，2年前確診為2型糖尿病（T2DM），既往間斷口服格列吡嗪，血糖控製不佳，以空腹血糖（FPG）升高為主，黎明現象難以控製。查體：血壓130/80 mmHg，體質指數（BMI）27.1 kg/m2。實驗室檢查：糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.9%，夜間血糖為7.5 mmol/L，FPG為10 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為24 IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）為35 IU/L。腹部超聲提示輕度脂肪肝。患者既往無長期大量飲酒史，乙肝、丙肝抗體均陰性，故診斷為非酒精性脂肪肝。

　　治療經過 在生活方式幹預基礎上服用二甲雙胍（格華止®）。治療初服用二甲雙胍0.5 g，1次/d，後逐漸加量，治療第24日後二甲雙胍劑量為0.5 g，4次/d（三餐後及睡前服用），3個月後複查結果為，HbA1c為6.8%，ALT為20 IU/L，AST為20 IU/L，整個治療期間無不良反應發生。

　　病例分析 美國糖尿病學會（ADA）、歐洲糖尿病研究學會（EASD）及國內臨床指南不斷肯定了二甲雙胍作為降糖基石藥物的地位，其對FPG和餐後血糖（PPG）均有較好的控製效果，改善外周胰島素抵抗，不增加低血糖風險，可降低HbA1c水平1%~2%。2012年，美國內科醫師學會（ACP）最新指南也同樣推薦二甲雙胍為T2DM患者初始治療的首選藥物。該患者FPG、餐後血糖（PPG）及HbA1c水平均較高，存在黎明現象，加之腹型肥胖，尚無並發症，無二甲雙胍應用禁忌證，接受二甲雙胍治療，平穩降糖，無低血糖發生。睡前加用二甲雙胍0.5 g有效改善黎明現象。非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗有關，理論上增加胰島素敏感性可以阻止非酒精性脂肪肝的發展。

　　病例小結 ①二甲雙胍降糖效果顯著，安全性良好，是降糖治療的基石，T2DM患者如無禁忌證，即應接受生活方式幹預聯合二甲雙胍的治療方案，並應將二甲雙胍的應用貫穿於整個病程；②“起始小劑量並持續加量”的給藥方式有利於增加患者對二甲雙胍的治療順應性；③2000 mg/d的二甲雙胍劑量可獲得最佳血糖控製效果，臨床應強調二甲雙胍“足量達標”概念；④睡前加服二甲雙胍可有效改善血糖黎明現象；⑤二甲雙胍在改善胰島素抵抗方麵得到廣泛證實，可改善非酒精性脂肪肝的肝功能和肝組織學指標。

　　二甲雙胍在體重正常T2DM患者中的應用

　　廣州醫學院第二附屬醫院內分泌科 李萬根

　　病曆摘要 患者男性，15年前確診為T2DM，既往服用國產雙胍類降糖藥、格列本脲、阿卡波糖等，2年前啟用胰島素（52 U/d）治療。查體：體重為61 kg，BMI為19.5 kg/m2，無其他陽性體征。實驗室檢查：FPG為10.5 mmol/L，HbA1c為8.5%，肝腎功能正常。

　　治療經過 加強生活方式幹預；國產雙胍類降糖藥換為二甲雙胍（格華止，0.5 g，3次/d）聯合胰島素（40 U/d）。治療1個月後患者FPG為6.0 mmol/L，PPG為7.9 mmol/L，HbA1c為7.5%；治療3個月後FPG為5.5 mmol/L，PPG為7.5 mmol/L，HbA1c為7.2%；1年後血糖仍控製平穩，體重為63 kg。

　　病例分析 二甲雙胍可直擊病因，有效改善胰島素抵抗，全麵降低血糖，控製體重，安全性良好，同時降低遠期心血管並發症發生風險，是T2DM的全程首選基礎用藥，受到國內外臨床診療指南一致推薦。然而，體重正常的T2DM患者是否也能從二甲雙胍獲益而體重不受到明顯影響呢？英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）製定的T2DM臨床指南指出，無論是體重正常還是超重T2DM患者，二甲雙胍都是一線降糖藥物。2003年國際糖尿病聯盟（IDF）地區合作指南也支持二甲雙胍用於超重和非超重兩類T2DM患者。事實上，二甲雙胍能夠改善體脂分布，有效減少內髒脂肪。這對改善中心性肥胖、改善胰島素抵抗具有重要意義。日本研究證實，BMI＜25 kg/m2的患者長期服用二甲雙胍，體重不會持續降低。另有研究顯示：服用二甲雙胍（0.5 g/d）胃腸道不良反應發生率與安慰劑相似；在1~2.5 g範圍內，不同劑量二甲雙胍所產生的胃腸道不良反應發生率大致相同，無明顯量-效關係。

　　病例小結 ①二甲雙胍是國內外指南一致推薦的T2DM首選降糖藥物，且可貫穿疾病全程，患者如無禁忌證，降糖方案中應將二甲雙胍作為基礎治療藥物，並應一直保留在降糖方案中；③對於體重正常的T2DM患者，長期服用適量二甲雙胍（0.5 g，3次/d）可達到良好的降糖效果，且體重無明顯改變；④聯用二甲雙胍可明顯減少胰島素用量，減少血糖波動；⑤適量增加二甲雙胍劑量並不增加胃腸道不良反應。