表 指南評級

　　臨床問題概述

　　肺炎鏈球菌是上呼吸道感染和社區獲得性肺炎（CAP）的一種常見原因，還可導致諸如菌血症、細菌性腦膜炎、心內膜炎和骨髓炎等侵襲性肺炎鏈球菌病（IPD）。在2012年，美國估計有31600例肺炎球菌感染病例和3300例相關死亡。最高的感染率見於兒童和年齡≥65歲的成人。

　　PPSV23於1983年在美國獲得批準。根據2013年的一項薈萃分析顯示，PPSV23與預防IPD有關，但是，尚無一致證據表明接種該疫苗與全因肺炎發病率或全因死亡率降低相關2。在2000年，添加一種7價PCV（PCV7）至兒童疫苗計劃，與兒童和成人IPD均減少相關3。PCV13是另外一種結合疫苗，包含來自肺炎鏈球菌13種菌株的莢膜多糖抗原（包括6A菌株，為PPSV23不包括的一種菌株），結合至滅活的白喉-破傷風類毒素。人們認為，這種結合疫苗的配方與PPSV23相比，可引起更強的T細胞依賴性免疫反應，PPSV23是通過一種不依賴T細胞的通路處理的。

　　指南來源的特征

　　該指南由美國免疫接種實踐顧問委員會（ACIP）發布，ACIP是根據公共衛生服務法成立的一個政府委員會，主要目的為向美國疾病控製和預防中心，提出關於應用疫苗以及其他免疫生物製劑的建議（表）。委員會成員已經接受了關於潛在利益衝突的篩查，如果候選人（或者家庭成員）有特定的疫苗相關利益，包括在一家疫苗製造公司直接就業，則被排除在外。ACIP還包括來自包括美國醫師學會和美國醫學會等各個醫師團體的無投票權的代表。會議向公眾公開，並且可以通過網絡查看。

　　證據庫

　　在2014年9月，對PCV13疫苗接種的推薦意見，擴大至包括年齡≥65歲的所有成人。基於對單劑量PCV13和單劑量PPSV23的免疫原性進行比較的美國2項多中心、隨機、改良雙盲試驗，預計PCV13疫苗可提供有意義的臨床效益，因此，作為加速批準途徑的一部分，美國食品和藥物管理局於2011年批準PCV13用於年齡≥50歲的成人，並等待臨床試驗數據。在831名未接種過疫苗、年齡為60～64歲的成人中，對PCV13和PPSV23進行比較7，發現接種後1個月，對於兩種疫苗中均呈現的4種肺炎球菌血清型，（PCV13組）抗肺炎球菌性調理吞噬細胞活性（OPA）滴度不低，並且對於8種其他共有血清型（1、4、6B、7F、9V、18C、19A和23F）以及6A血清型，PCV13組OPA滴度顯著更高。在接種過PPSV23，並且在4年以後接種了PCV13或PPSV23、年齡≥70歲的936名成人中，隨後接種PCV13後，12種常見血清型中10種的OPA滴度不低，或顯著更高。

　　在給出推薦意見的過程中，ACIP還考慮了成人社區獲得性肺炎免疫接種試驗（CAPITA）的結果。這一尚未發表的試驗（http://clinicaltrials.gov/show/NCT00744263），對84496名年齡≥65歲的成人進行隨機分組，給予單劑量的PCV13或安慰劑。主要終點為預防疫苗型肺炎球菌性CAP的首次發作。按方案分析顯示，對於預防疫苗型CAP首次發作，疫苗的有效率為45.56%（95%CI為21.82%～62.49%，P＜0.001）。對於預防非菌血症性/非侵襲性疫苗型CAP首次發作，以及疫苗型IPD首次發作，疫苗的有效率分別為45.00%（95%CI為14.21%～65.31%，P＜0.001）和75.00%（95%CI為41.43%～90.78%，P＜0.001）。

　　免疫原性研究和CAPITA都是在PCV13製造商輝瑞公司的資助下完成的。

　　益處與危害

　　疫苗的危害似乎極小，包括注射部位的疼痛和腫脹、肌肉疼痛和手臂活動受限、疲乏以及頭痛。隨後接種PPSV23與接種PCV13相比，報告注射部位反應的數量增加8。

　　此時，對疫苗的可能效果隻能是推測。基於免疫原性研究和CAPITA，一種模型估計，假設年齡≥65歲成人中的PCV13覆蓋率為60%～90%，每年可預防1600～2500例IPD病例[需要接種的人數（NNV）＝27800]，以及32700～49000例CAP住院病例（NNV＝1620）。該指南可在各種機構中廣泛實施。

　　相關指南以及其他資源

　　討論

　　兒童接種PCV7與成人肺炎鏈球菌相關疾病的間接減少相關。這一新的指南建議，將PCV13的推薦意見擴大至包括年齡≥65歲的所有成人。除了兒童期疫苗接種對成人的可能影響之外，推薦意見得到強免疫原性以及一項臨床試驗的支持。盡管這是一項對PCV13與安慰劑進行比較的大型、多中心、隨機試驗，但該研究的臨床終點具有局限性（預防疫苗型肺炎），並且尚未發表。如果在接種PPSV23之前至少6～12個月時，給予PCV13，免疫原性可得到提高，支持當疫苗狀態未知時，首先應用PCV13。正如大多數疫苗項目一樣，有效的策略需要得到實施，以確保在機構和社區水平上的適當的患者覆蓋率。應用2種不同的疫苗，有可能使實施變得困難，盡管發布的指南所包含的流程圖，對執業臨床醫生非常有用。

　　未來需要研究或正在進行研究的領域

　　需要進行有強有力臨床終點（全因肺炎、IPD和死亡率）的隨機試驗，對新指南和其他接種方案或安慰劑進行比較。此類試驗可以對指南的成本效益進行建模。迄今為止，支持應用PCV13推薦意見的研究中，參與者絕大多數為白人（95%）。在未來的試驗中納入不同人群，或者證明所有種族背景的人群具有相似的免疫反應，這些都很重要。其他潛在的研究領域，包括努力闡明應用PCV13和PPSV23之間的最佳時間間隔，以及對適合老年人和免疫功能受損人群的其他接種策略進行評估。