CVD是糖尿病患者的首要死因，包括卒中、冠心病和外周動脈疾病等，不能簡單理解為冠心病。總體而言，我國醫生對血糖的理解和管理相對更好，但對血糖以外CVD風險的管理相對較差。

本文對血糖管理不做過多討論。動脈粥樣硬化性CVD(ASCVD)一級預防者HbA1c可酌情控製在7%以下，但二級預防者HbA1c酌情控製在7.5%~8.5%可能是合理的，同時兼顧了糖尿病的微血管並發症問題。總之，降糖首先應考慮安全性，盡量避免低血糖，盡量避免超重和肥胖患者的體重增加，一般情況下不推薦快速降糖。

血壓管理

新指南指出，糖尿病患者血壓控製靶目標應個體化製定，總體來講應控製在約130/80mmHg;隻要該靶目標可安全達到且不帶來藥物不良反應，對某些患者可考慮進一步強化降壓(如降至120/80mmHg);對於一般情況較差且合並其他疾病的患者或服用降壓藥物有不良反應的患者，血壓控製目標可放寬;糖尿病患者降壓藥物應首選血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB);血壓不達標時可聯用其他類型降壓藥物。

點評血壓控製的靶目標一直存在爭議，既往指南多推薦糖尿病患者血壓控製的靶目標為<130/80mmHg。由於缺乏隨機對照試驗的證據，2015美國糖尿病學會(ADA)的糖尿病診治標準和2014美國高血壓指南(JNC8)均已將糖尿病患者血壓控製靶目標放寬至<140/90mmHg。2015AACE/ACE指南基於流行病學資料依然沿用130/80mmHg的目標值，證據級別低，且強化降壓會明顯增加降壓藥物的使用及不良反應的發生。筆者認同JNC8的觀點，即一般情況下糖尿病患者的血壓控製靶目標應放寬至<140/90mmHg，年輕或蛋白尿患者可控製在130/80mmHg以下。

血脂管理

不合並ASCVD或主要心血管風險因素(中危CVD風險)的糖尿病患者，血脂治療靶目標是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6mmol/L，非LDL-C<3.4mmol/L;高心血管風險患者(已發生ASCVD或合並至少一個主要CVD風險因素，如高血壓、家族史、低HDL-C、吸煙的糖尿病患者)，不論基線LDL-C水平如何，在生活方式幹預的同時均應啟動他汀治療，治療靶目標為LDL-C<1.8mmol/L，非LDL-C<2.6mmol/L;在無禁忌證時應選用他汀類藥物;LDL-C達標，但甘油三酯(TG)≥2.3mmol/L或HDL-C降低(<0.9mmol/L)，應使用貝特類、煙酸或高劑量ω-3遊離脂肪酸使非LDL-C達標;TG≥5.7mmol/L時應啟用貝特類、煙酸或高劑量ω-3遊離脂肪酸。

點評血脂管理上，新指南依然沿用根據CVD事件發生風險進行危險分層，並製定個體化的血脂控製目標。與之不同的是，2013美國膽固醇治療指南和2015ADA糖尿病診治標準均放棄LDL-C或非LDL-C治療目標值，僅僅依據CVD預防分級推薦不同強度的他汀治療方案。兩部指南的研究證據絕大部分來自白種人及黑人，並不一定適合中國人群。對已發生CVD的糖尿病患者，兩部指南均推薦使用高強度他汀治療，但國內患者對他汀類藥物的耐受性較差，因此應該使用ADA推薦劑量的半量可能更安全，如阿托伐他汀20mg與40mg分別代表我國中等和高強度他汀治療也許是合理的。在TG管理方麵，筆者推薦接受AACE的觀點，不能放棄TG這個指標，LDL-C達標後TG≥2.3mmol/L是應考慮加用貝特類;尤其對於TG≥5.7mmol/L的患者，應考慮首先選用貝特類而非他汀，以減少急性胰腺炎的發生風險。

抗血小板管理

CVD二級預防推薦使用小劑量阿司匹林(75~162mg/d);一些患者可能從使用更高劑量的阿司匹林獲益;10年CVD風險>10%的患者可使用阿司匹林進行一級預防。

點評盡管在某些低危糖尿病患者中是否使用抗血小板治療存在爭議，對於高CVD風險和明確診斷CVD的糖尿病患者，均推薦應用阿司匹林分別進行一級和二級預防，各指南包括中國指南在藥物的選擇和推薦劑量上並無太大差異。

肥胖管理

體質指數(BMI)≥30kg/m2為肥胖、25~30kg/m2為超重;東南亞和亞裔印度人切點值應更低;應評估患者的肥胖相關並發症，如代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、骨關節炎以確定疾病的嚴重程度並對肥胖進行分期;超重和肥胖患者體重降低應至少達到5%~10%，避免體重進一步增加。

點評2014年AACE提出肥胖診斷和管理的新框架，提出肥胖診斷應從“以BMI為中心”轉變為“以肥胖相關並發症為中心”，並結合BMI和肥胖相關並發症進行肥胖分期。與之相應，2015AACE/ACE糖尿病綜合管理指南增加了對肥胖和超重患者需評估肥胖相關並發症的內容，可排除僅使用BMI評估的局限性，對肥胖嚴重程度的評估和治療方式的選擇有重要意義。新指南推薦的以BMI為標準的肥胖診斷標準切點並不適合中國人，中國的糖尿病患者BMI維持在18.5~23kg/?O可能是合適的。超重及肥胖患者適當減重且長期維持，初級目標為至少減重3%~5%。