2015AACE/ACE糖尿病綜合管理流程圖涉及以糖尿病並發症為中心的超重和肥胖患者的管理、糖尿病前期患者的管理、血糖控製目標及路徑、基礎或強化胰島素治療的流程、心血管危險因素的控製、降糖藥物概述以及2型糖尿病患者的治療原則等8方麵內容。本文就其中有關血糖控製方案推薦路徑的內容、特別是更新要點進行解讀。

HbA1c控製目標

新版管理流程圖繼續將糖化血紅蛋白(HbA1c)控製目標定為6.5%，同時體現以患者為中心的個體化治療理念，即對於健康、無合並疾病以及低血糖風險低的人群，HbA1c控製目標定為≤6.5%;對於有合並疾病且有低血糖風險的人群，HbA1c控製目標定為>6.5%。在這一控製目標的問題上，該管理流程與美國糖尿病學會(ADA)指南提出的7%的控製目標有所差別。2015年ADA與歐洲糖尿病研究學會(EASD)共同發表的《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者為中心的治療立場聲明》指出，為減少微血管事件的發生，建議一般情況下糖尿病患者的血糖控製目標值為HbA1c<7.0%，對於糖尿病病程短、預期壽命長、無嚴重並發症的患者，醫生可采用更嚴格的HbA1c控製目標(如<6.5%)，而對於有嚴重低血糖史、預期壽命有限、有嚴重血管並發症、糖尿病病程長的患者，控製目標可適當放寬至8%。兩者雖略有差別，但背後的理念均強調個體化治療及安全性原則。

血糖控製流程

新流程圖建議HbA1c水平<7.5%的初治患者可根據具體情況選用二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑製劑、α-葡萄糖苷酶抑製劑、鈉-葡萄糖同向轉運體-2(SGLT-2)抑製劑、噻唑烷二酮類藥物(TZD)或磺脲類/格列奈類(SU/GLN)促泌劑等一線藥物中的1種。而2015年ADA/EASD立場聲明指出，在無禁忌證和可耐受時二甲雙胍是首選的、性價比最高的一線用藥，應在確診時首選使用，尤其對於生活方式幹預後HbA1c仍不能達標的患者。二甲雙胍不耐受的患者，可選擇磺脲類/格列奈類促泌劑、吡格列酮或DPP-4抑製劑等二線降糖藥物。

單一藥物治療3個月HbA1c水平不能達標時，應及時聯合兩種或三種藥物治療。一些在我國很少應用但已被美國食品和藥物管理局(FDA)批準的藥物，如考來維侖和溴隱亭，也被AACE/ACE納入聯合治療的備選藥物。

胰島素治療

新版AACE/ACE管理流程圖中，在血糖控製不佳(HbA1c≥7.5%)時可考慮胰島素作為藥物之一，在兩藥或三藥聯合治療方案中合用，也可作為HbA1c≥9.0%患者的起始治療。新版流程圖推薦，HbA1c>8%者胰島素起始劑量為每天0.2～0.3U/kg;HbA1c<8%者起始劑量為0.1～0.2U/kg。而2015年ADA/EASD聲明指出，胰島素啟動治療通常在口服降糖藥方案中加用基礎胰島素。當HbA1c水平≥9.0%且患者有意向時，推薦啟動胰島素替代治療。兩者相比，AACE/ACE管理流程圖的胰島素使用指征更為寬鬆。

SGLT-2抑製劑

新版管理流程圖與2013年版本相比，一個很明顯的改變就是SGLT-2抑製劑地位的提高(見鏈接)。作為近年來熱門的新型降糖藥物，SGLT-2抑製劑通過選擇性地抑製腎髒近曲小管上皮細胞膜管腔側的SGLT-2，阻止葡萄糖重吸收並排出過量的葡萄糖(可達80g/d)，達到降低血糖的目的。有研究表明，SGLT-2抑製劑可降低HbA1c約0.5%～1.0%，且由於其使用不受胰島素影響，可用於糖尿病治療的任何階段，包括胰島功能嚴重受損時期。基於其目前所表現出的療效，SGLT-2抑製劑被認為是一種合適的二、三線用藥，可與二甲雙胍或其他藥物聯合使用，該流程圖明確了該藥的安全性，並首次納入與胰島素聯用控製餐後血糖的方案中。