在當今時代，心血管疾病的死亡率發生了怎樣的變化?年輕就發病的2型糖尿病人的並發症結局是怎樣的?貝特類藥物應該被用來預防心血管疾病嗎?血壓的控製目標是多少?

這是在5月9日的北大糖尿病論壇上，來自澳大利亞貝克IDI心髒與糖尿病研究所JonathanShaw教授演講的主要內容。

一、在糖尿病相關並發症患病率的變化方麵，有一些令人激動的數據。

這些數據來自對美國1990-2010年的相關調查。在這20年間的前5年(1990-1995年)，糖尿病人的急性心梗、卒中、截肢和終末期腎病的事件數仍然為上升趨勢，但此後，則是持續15年的急性心梗、卒中和截肢事件的大幅度降低(下降51-68%)，終末期腎病事件也減少了28%。糖尿病相關總死亡率在15年間有輕微波動，但仍然是降低的。那麼，上述這些改善，有多少是因為糖尿病管理的進步，有多少要歸因於糖尿病篩查的普及?目前對此還沒有確定回答。一項研究觀察了22年間心血管疾病、糖尿病及腫瘤等疾病相關死亡率的變化，心血管疾病相關死亡率持續顯著降低，糖尿病相關死亡率則沒有那麼顯著的改變。但其實，有些糖尿病導致的動脈粥樣硬化病變導致的心梗後死亡，被認為是糖尿病相關死亡，而不是心血管疾病死亡，因此，心血管相關的死亡實際上被大大地低估了，我們所看到糖尿病相關死亡降低不顯著，可能不是真實狀況。

比較美國與英國糖尿病人下肢截肢率的下降，則令我們對糖尿病管理有更多的思考。在這兩個醫療照顧都非常好的國家，美國20年間的截肢率降低5倍，英國則降低10倍。為什麼差距如此之大?其實在現實環境中，仍然存在不同地域、不同醫院乃至不同的醫生，對待相同的疾病有各自不同的觀點和處理方法的問題，未來在此方麵，或許我們可以通過倡導更加一致的管理策略來獲得最好的結局改善。

二、年輕就發病的2型糖尿病人的並發症結局是怎樣的？

對51例加拿大兒童2型糖尿病的隨訪研究發現，隨訪到他們成年後，年齡達到18-33歲，已經有9%的兒童死亡，6%已經開始透析，2%做了截肢，還有2%失明。跟發病年齡較大的糖尿病人相比，年輕就發病的糖尿病人終末期腎病的發病率要高很多。在20歲以下平均病程5.1年的糖尿病人中進行的SEARCH研究發現，2型糖尿病人的微量白蛋白尿(以白蛋白/肌酐比評估)患病率顯著高於1型糖尿病人。另一項研究顯示，隨著病程的增加，與1型糖尿病相比，年輕發病的2型糖尿病死亡率顯著更高，這種差異，在病程10年時就已經很明顯。在10-25歲這個年齡段，2型的全因死亡率高於1型，在30-65歲這個年齡段，則是1型的全因死亡率高於2型。強化治療可以降低失明和終末期腎病的累積發生率，但年輕發病的2型糖尿病的預期壽命仍然會減少15年。

這種普遍存在的年輕發病的2型糖尿病人的不良結局，被認為與以下幾方麵因素有關：不明生理因素，如診斷時就存在的腎病高患病率;沒有得到積極的治療;由於兒童和青少年的依從性不佳或者需要家庭的參與等原因而沒有獲得適當的治療;社會經濟狀況困難特別是非洲一些國家的病人;研究本身存在偏差，沒有反映真實狀況。

三、貝特類藥物應該被用來預防心血管疾病嗎?

ACCORD的血脂研究探討了這個問題，病人在使用他汀類藥物之外，被隨機分組使用貝特類和安慰劑治療做對照研究，在總體人群中，心血管疾病事件的結局沒有顯著性差異。但在HDL-C≤0.88mmol/L同時TG≥2.3mmol/L的亞組人群中，貝特類治療顯著降低了心血管終點事件的發生率，風險降低31%。在其他使用貝特類進行的研究中，包括BIP研究和FIELD研究，也都有類似發現：在整體研究人群中，沒有看到顯著性的改善，但在脂代謝紊亂人群中，則有顯著性改善。

當前指南對貝特類藥物的建議比較保守。ADA指南：研究顯示他汀類藥物基礎上的聯合藥物治療並不能帶來心血管的額外獲益，因此不常規推薦聯合治療;ESC指南：無建議，但是：“薈萃分析已證實貝特類能夠帶來對主要心血管事件的臨床獲益，但不能對心血管死亡產生獲益”;IAS指南：如果LDL-C已達標，但非HDL-C和甘油三酯仍升高，可以考慮加用貝特類、煙酸或高n-3脂肪酸，用以降低甘油三酯水平。這主要是因為對貝特類藥物存在一些擔憂，包括缺乏大型的觀察貝特類治療的主要終點事件的研究，相關數據都主要來自事後分析，亞組分析存在一些變異(如對女性的潛在危害)，肌肉的副作用風險增加(非諾貝特除外)，並且隻有ACCORD研究聯合了他汀類藥物，

四、血壓的控製目標是多少?

目前對此還沒有確定回答。雖然心血管疾病的發生風險隨血壓上升而增加，血壓降低越多，卒中風險則越低，但心梗的發生風險並沒有這種明顯改變，而且，血壓降低的嚴重不良事件，包括低血壓、高血鉀、腎功能衰竭等，可能會抵消卒中風險降低的獲益。

在深入討論上述幾方麵問題之後，JonathanShaw教授總結說，為了更好控製糖尿病的血管並發症，未來我們需要進行更好更一致的觀察性研究來監測心血管事件結局，關注年輕發病的2型糖尿病的控製，並製定相應策略，開展一些專門的研究以進一步探討貝特類藥物的作用，更好理解血壓控製目標。

更多精彩演講請點擊：2015北大糖尿病論壇專題