澳大利亞昆士蘭醫學研究所SanjoyPaul教授

專家簡介

SanjoyPaul教授是澳大利亞昆士蘭醫學研究所臨床試驗與生物統計學中心主任，並任澳大利亞藥物管理局顧問。他在代謝性疾病的臨床試驗及藥物流行病學研究的設計與開展方麵具有豐富的經驗，參與了有關降糖藥心血管安全性的大型跨國臨床結局研究(TECOS試驗與ACE試驗)，對英國及美國的初級保健及門診數據庫進行了多年的研究，為提高澳大利亞的轉化研究能力作出了重要貢獻。

BMI與2型糖尿病患者全因死亡的關係

2型糖尿病患者中存在肥胖悖論。對英國初級保健係統近120 000例2型糖尿病患者的分析顯示，與診斷時肥胖者(BMI>30 kg/m2)相比，診斷時體重正常者(BMI為18~25 kg/m2)及超重者的全因死亡風險分別增加約55%和25%~30%。就BMI變化與全因死亡的相關性而言，研究發現，與未死亡者相比，隨訪期間死亡的2型糖尿病患者在死亡前兩年的BMI通常處於更低水平，平均BMI可低2.2 kg/m2，具體機製尚不清楚。目前，有研究正在探討1型及2型糖尿病患者中BMI變化的免疫機製及其與心血管/全因死亡風險的相關性。

血壓變化對血管風險及死亡率的影響

UKPDS研究事後分析顯示，收縮壓降低10 mm Hg，糖尿病患者的死亡風險可降低9%~16%;VADT研究隨訪期間54%的血管事件風險的增加與隨訪過程中收縮壓或舒張壓的增高有關。對40項臨床試驗100 354例2型糖尿病患者的薈萃分析顯示，收縮壓每降低10 mm Hg，總死亡率、CVD風險及CHD風險可分別降低13%、11%和12%。但這些研究均是基於平均數據，未評價長期隨訪期間風險因子的動態改變。對英國初級保健隊列中18~80歲2型糖尿病患者在診斷後至少隨訪兩年發現，死亡患者的收縮壓更高，總體來說死亡前兩年的收縮壓可顯著增高6 mm Hg，舒張壓僅輕度增高。進一步分析顯示，收縮壓>140 mm Hg的老年患者隨著年齡及BMI的增加死亡風險增加，其中正常體重及超重患者死亡風險加倍。

低血糖對心血管事件及全因死亡的影響

ACCORD研究顯示，強化降糖治療可增加糖尿病患者的心血管事件風險。胰島素是最常見的可導致低血糖的降糖藥物。對英國初級保健數據的分析顯示，在2000~2012年間接受胰島素治療的1型及2型糖尿病患者中，低血糖主要與大血管病變(如心肌梗死、卒中、心髒病)及全因死亡具有相關性。對於啟用胰島素治療前無心血管病史的2型糖尿病患者，應用胰島素治療發生低血糖的患者其心肌梗死、心力衰竭、卒中的複合終點風險顯著增加50%~80%，全因死亡風險增加180%。對其中近56 000例1型糖尿病患者長達7年的隨訪顯示，近4500例發生低血糖事件的患者其全因死亡風險增加80%~130%，中位隨訪5年期間的心血管及大血管病變風險增加60%~80%。

HDL-C與2型糖尿病心血管並發症

對近20 000例糖尿病患者的分析顯示，在確診糖尿病後的中位隨訪5年間，共90%的患者應用了他汀類藥物及其他心髒保護藥物或降脂藥物。與未死亡者相比，隨訪期間死亡患者的LDL-C持續增高，其中死亡前兩年的LDL-C水平持續增高達50%~58%，HDL-C則無顯著差異。進一步分析發現，不校正其他因素時，HDL-C對大血管病變及全因死亡具有保護效應;若將HDL-C、其他血脂指標及體重、血壓、年齡等同時納入至分析，校正其他危險因素後，HDL-C對死亡及心血管事件並未保護效應。近期北卡羅來納大學的一項研究發現，對LDL-C水平維持在較高水平者而言，即使其HDL-C增加，持續增加的LDL-C也將抵消HDL-C對心血管事件及死亡的保護效應。

結語

綜上可見，在英國這項初級保健隊列研究隨訪兩年期間，不論心血管保護藥物方案和心血管疾病狀態如何，最終死亡的患者在事件發生之前的血壓和血脂都明顯增高。具體來說，收縮壓<145 mm Hg時年齡增長與收縮壓升高的動態交互作用表現出一致的線性死亡風險模式，收縮壓>145 mm Hg的老年患者死亡風險則增加兩倍。另外，與隨訪期間肥胖患者相比，BMI正常的患者死亡風險顯著增加;收縮壓不同但體重正常的患者死亡風險一致。上述結果提示，應該在老年人群中強化血壓與血脂的控製，並積極避免低血糖的發生。

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