【分級診療：理想很豐滿，現實很骨感】

如何應對以上現狀?目前中國三級醫院內分泌科患者擁擠不堪，醫生超負荷工作，但盡管如此，還是無法遏製糖尿病高發的狀況。所以，麵對如此龐大的糖尿病患者人群，隻依靠三級醫院的醫護人員是遠遠不夠的。

中國醫改一直在推進分級診療，旨在把70%的慢病分流到基層就診。隨著醫改的不斷深入，現在政府提出，95%的慢病在縣級以下醫院就能控製，未必一定要去三級醫院就診。我所在的上海市第六人民醫院進行了一項調查。結果顯示，三級醫院糖尿病中心的血糖控製達標率為70%左右，而且對合並慢性並發症的患者都可以進行全麵篩查，包括眼病、腎病、神經病變、血管病變等;而社區醫院的血糖控製達標率仍低於10%，而且在社區醫院就診的糖尿病患者無法做慢性並發症篩查。我們分析了其中原因，一是社區醫生技術水平不夠、篩查意識不夠;二是社區醫院客觀上缺乏慢性並發症篩查的手段。比如，在三級醫院可以做眼底鏡檢查、進行更準確的腎功能檢查和血管超聲檢查等，但在社區醫院硬件是達不到的。

因此，怎樣把三級醫院的檢查技術優化、變成適用於在社區進行慢性並發症篩查的技術，這是首先要解決的難題。另外，我們認為，如果能夠使社區醫生規範診治糖尿病的能力得到提高，就可以使分級診療落實到位，使大多數慢病在社區就得到合理診治。如果不做好以上兩項基礎工作，老百姓的健康知識掌握越多，就越不願意到社區醫院去就診，分級診療就隻能是空話。”

【醫院-社區一體化：讓分級診療落到實處】

基於以上背景，我們一直在思考——能不能把三級醫院的優質資源重新組合後送到社區去，然後把這些資源變成三級醫院在社區的門戶。什麼門戶?如果社區醫生掌握了糖尿病規範診治的一係列技術，就能夠幫助患者在社區得到類似於三級醫院的診療。因此，我們提出了醫院-社區的一體化管理，管理的目標很明確，簡稱提高“三率”。

第一，幫助社區醫生提高診療技能、提高社區糖尿病患者的血糖控製達標率;

第二，把適用的慢性病篩查相關技術推廣到社區、把每個患者應該做的篩查項目教授給社區醫生，即提高慢性並發症的篩查率;

第三，加強知識培訓、科普教育，提高人們對於糖尿病的認知率。

管理目標提出後，醫院-社區一體化模式就在上海的三個社區逐步開展。但之後，很快就出現了問題——社區患者不信任社區醫生。因為很多糖尿病患者是在三級醫院被發現的，而不是在社區，所以患者不願意到社區醫院就診。

為了解決以上問題，第一，我們發起了“社區發現糖尿病”活動，把所有的的高危人群進行篩查。三個社區共1.7萬餘人參加了篩查，共篩出4000餘例糖尿病患者。這樣就初步建立了患者對醫生的信任。第二，我們對患者建檔並進行管理，並在三級醫院建立了社區醫生實訓基地，讓社區醫院的醫生和護士免費進修三個月。為什麼要建立實訓基地?現在社區醫生能夠得到的理論培訓很多，但因實踐太少而造成麵對患者時仍不會處理。在三個月進修期內，社區醫生在三級醫院可以見到很多不同的患者、經曆各種不同的處理，比如何種患者可以在社區進行處理、何種患者必須轉到上一級醫院治療等。這樣，社區醫生的診療技能得到逐步提高後，回到社區才能從容應對各種患者。第三，教會社區醫生篩查技術。現在我們為每個社區都配備了免散瞳的眼底照相儀。令我記憶深刻的是，當時在一個社區拍片的時候，從1000多例患者中篩查出了100多例伴有視網膜病變者，有10餘例幾乎全盲。而在這之前，患者對自己的眼底病變一無所知。現在每個社區醫院能診治100多例患者，每例患者都會做蛋白尿篩查、眼病篩查、還有最簡單的足病篩查(音叉加尼龍絲)。目前三個社區已篩查了2萬餘人，並有1萬餘人建立了檔案。

我們在活動進行了3年以後進行評估，發現社區糖尿病患者的血糖控製達標率從8.9%提高到31.6%、慢性並發症篩查率從低於10%提高到46%、糖尿病知曉率從40%提高到90%，這個進步是驚人的。我們的模式是典型的三級醫院對接社區的無縫化管理，不是三級醫院醫生到社區，而是把三甲醫院的檢查方法改良成為既有科學性、又能夠超簡易操作的技術讓社區醫生來掌握，大大提高了社區醫生的成就感，同時很多社區醫生發表了很多優秀的文章，有的還晉升到了社區的主任醫師。

【上海故事還在繼續】

在國外，他們把我的故事稱為“上海故事”。十年前我開始做這件事情的時候，沒有其他想法，隻是因為看過的患者越多，越是能體會糖尿病患者並發症發展到晚期時的痛苦，越是覺得應該在最基層、最早期對患者進行篩查。社區有自己的長處，尤其是醫改提出家庭醫生製、回歸最基層的全生命周期健康服務等理念之後，我更覺得社區醫生應該發揮自己應有的作用，因為多數慢病真正需要到大醫院就診的比例不高，糖尿病隻占20%。

從2007年開始，整個上海都在推廣我們這種醫院-社區一體化的模式，衛生部也在向全國推廣，目前全國已有18家三級甲等醫院首先建立了實訓基地。我們就是要為社區醫生敞開門，讓他們接觸患者，最重要的是提高他們的技能。

我想把這個“上海故事”講給更多的人聽，今年的ADA2015中國專場，我會再次講述這個故事，也感謝《中國醫學論壇報》和ADA能給我這樣一個機會。

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